乙状结肠穿孔合并感染性休克，术后25天拆线时发现深部感染，咋处理？
一位医生同行，也是一位乙状结肠穿孔患者的儿子，电话咨询我：他的父亲乙状结肠癌穿孔术后，经历剖腹探查、乙状结肠造口、ECMO、下腔静脉滤网、PTGD、血透、气管切开等治疗，感染控制一直不理想；
25天，拆线后发现切口下感染和腹腔内情况：
求助：什么好的方法能促进伤口愈合？
胃肠穿孔术后患者死亡率高，如何解决？这是10年前，丁香园里曾经多个普外科医生提出的问题；
17年的经验总结，胃肠穿孔术后续感染控制不下来，主要有两个方面：
其一 手术时，腹腔感染清理冲洗不彻底，或后续引流管不到位；
其二 术前、术中休克低血压，导致胆囊动脉灌注不足，出现急性非结石性坏疽性胆囊炎；
问题一最常见，后续出现切口感染全层裂开，问题二很隐蔽
分享一个类似案例，病例特点：
女患，62岁，因腹痛入院，已经合并感染性休克，腹腔镜探查发现降结肠癌穿孔，赶紧开腹结肠造口术，加腹腔冲洗、引流术；
术后1周：患者还在ICU时的切口，缝线下就是肠壁
减张线也未能避免切口全层裂开、肠管外露，拆除缝线，使用网状的水胶体保护肠壁，然后切口封闭式负压引流：
负压引流后，感染指标进行性下降，呼吸频率、心率均下降好转；
全层切口的有效负压引流，可以控制切口下方的腹腔感染；
负压引流1周后的切口：
当时这个患者，不是我主管的，我只是帮同事处理伤口；
切口感染控制后，患者仍有间断高热，我建议尽快缝合切口，否则将来就缝不上了；
主刀的科室副主任，不同意缝合，担心腹腔内还有感染，最后举手表决，大主任也赞同缝合；
床旁局麻，前后弄了近2小时，衣服汗水了：
伤口好了，患者各种指标也慢慢好：
另外一个案例：腹壁坏死性筋膜炎合并肠间脓肿
肌酐300多，各种感染指标高，ICU清创：
当时ICU副主任建议：南京军总处理这种情况，切口敞开的，可以避免腹腔内压力增高；
而我的建议，缝合，然后负压引流，否则将来很难缝合，这个切口持续几个月没法愈合；
部分区域缝合，然后负压引流
感染控制后，进一步缝合皮肤，切口4周完全愈合
经验：胃肠穿孔术后腹腔感染控制不住，合并切口感染，积极全拆线，然后负压引流封闭切口，1-2周切口可以二期缝合。
当医生的家属有意请我会诊，但所在医院不同意，建议转诊北京或上海；
患者在外地某著名三甲医院的ICU，千里之外，我有心无力，帮不上忙，但对于如何解决接下来的伤口和提高胃肠穿孔救治成功率，总结了这些心得体会；
2018年中秋节前，我主管了一个乙状结肠穿孔的患者，在icu 3周，前后4次休克，经过很复杂，患者最后挺过来了，稍后分享详细的诊疗经过，值得大家看看。
欢迎大家分享临床工作中胃肠穿孔诊治经验。
第 98 期病例榜第 2 名
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胡海涛伤口处理经验分享最后编辑于 2024-09-18 · 浏览 1.0 万
