脐尿管脓肿？LA术后切口疝并感染？

病例信息

【患者信息】：20岁男性，未婚

【主诉】：下腹部疼痛不适6天，加重伴发热1天

【现病史及既往史】：患者于6天前突发下腹部正中持续性剧痛，无他处放射痛，以起立及体位变化时疼痛明显，疼痛偶有缓解，到当地县医院就诊，行腹部CT检查，具体不详，1天前开始发热，体温最高达39.2℃，腹痛进一步加重，遂到我院就诊！查体：急性病容，痛苦面容，蜷卧位，头颈心肺无明显异常，腹平软，脐旁、脐与耻骨联合连线中点、右下腹可见腔镜阑尾术后切口疤痕，未见红肿、包块等异常，脐与耻骨联合中点切口处压痛、反跳痛明显，其余部位无明显压痛、反跳痛，未触及肿物！

既往史：患者3月前曾因急性化脓性阑尾炎在当地县医院行LA手术治疗，术后恢复顺利，痊愈出院。个人史、家族史等无明显异常。

【检查】：外院腹部CT示：脐尿管走行区增粗，管状低密度影，周围斑块片状、片絮状渗出影，盆腔少许积液，膀胱壁毛糙，盆腔及膀胱周围脂肪间隙密度增高，考虑炎性改变。我院腹部CT示：膀胱上方团片影，考虑感染性病变，脐尿管脓肿可能，中腹部盆腔环形强化低密度影，考虑脓肿形成；腹腔感染、右侧腹直肌水肿。如下：

腹部CT平扫：可见手术切口下方炎性组织（小红圈），腹腔内紧贴腹膜可见炎性肿块（大红圈）

肿块清晰可见（红圈），脓肿可能性大，但是否是脐尿管脓肿呢？下面的层面就是膀胱顶部了

肿块动脉期有轻度强化，周围脂肪间隙模糊，临近右侧腹直肌增粗，增强后轻度强化

门脉期表现

仍然是门脉期，下一层面

冠状位见肿物与膀胱上缘想连续，似乎有管道相通

矢状位也可见肿块与膀胱似乎连通

【临床诊断】：脐尿管囊肿并感染？腹壁脓肿？LA术后切口疝并感染？

【治疗经过及结果】：患者入院后持续发热（9.16），体温最高达39.2℃，使用退热药物后可暂时退热，入院时查血常规显示白细胞及中性粒细胞都不高，考虑院外使用抗生素导致炎症已经局限，主管医生考虑尿路感染可能，用了硫酸依替米星注射液，但尿液分析未见感染表现，排除泌尿系感染，或脐尿管囊肿（脓肿）与膀胱不相通，患者继续高热，（9.17）改用头孢唑肟，患者仍继续发热，持续腹痛，查体仍然以脐与耻骨联合中点切口下方压痛最为明显，局部无红肿、渗出，仍考虑LA术后大网膜疝入腹壁切口导致感染，形成脓肿！因为无弥漫性腹膜炎、感染性休克等表现，仍继续抗感染治疗，密切观察体温、腹部体征、血常规、C反应蛋白等指标！

第二天 （9.17）白细胞开始升高，第三天继续升高，C反应蛋白一路飙升，最高达187.12，降钙素原虽然也有上升，但基本在正常范围之内，白细胞在第五天仍高于正常，体温在第五天降至正常，第九天（9.26）复查血常规已经正常，（10.03）停用抗生素。此时腹部查体在原LA手术切口下方仍有明显固定性压痛，压痛部位与入院时完全相同。患者局部症状、体征明显，具有明确手术适应症，经科室讨论后决定行腹腔镜探查术备腹腔炎性肿物切除术。

手术日期：10月10日

手术方式：腹腔镜探查：腹壁炎性肿物切除术，腹腔粘连松解术！术中所见如下：

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蜘蛛网一样的粘连，集中在下腹部腹前正中腹壁下，可见大网膜被悬吊于腹壁上，周围组织充血严重（网膜与腹壁）

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超声刀紧贴腹壁离断大网膜，将炎性肿物切下

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手术完毕外观，纱布条蘸尽积液渗出

剪辑一段视频如下：

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术后患者腹痛明显缓解，查体时原切口处也不再有压痛、反跳痛等表现了，患者自觉已完全好转，最终痊愈出院。出院前复查患者下腹部CT，发现局部仍有炎性肿块痕迹，但已经没有术前那么明显了。（遗憾的是没有上传一份术后复查的CT）

那该例患者的最终诊断到底是什么呢？其实我也没有完全弄明白，按照常理来说，LA术后三月都没事儿，突然发生的腹痛又恰恰在下腹部腹前正中切口正下方，这该如何解释呢？如果是脐尿管脓肿，脓肿周围腹直肌会出现水肿等炎性表现，但腹腔内组织气管很少受累，炎症会局限在腹膜外层，大网膜更不会延伸到此处包绕炎性组织，而该例患者的CT显示炎性肿物位于腹腔内靠近腹膜壁层而非腹膜外层；如果不是脐尿管脓肿，那就只有一种可能，那就是LA术后部分大网膜进入切口内但未形成嵌顿，此后进一步与切口周围组织牢牢粘连在一起，随时间推移，切口生长愈合，进入腹壁切口内的大网膜逐渐出现缺血，在缺血基础上进一步出现坏死、感染等表现，最终出现腹痛、寒颤、高热等感染性表现。术中我们没有见到明显的腹膜外囊肿、脓肿等，仅仅见到了形成炎性团块的大网膜组织，局部组织变硬，切除炎性团块组织，松解粘连后反复检查均未见明显的肿块、脓腔等形成，术后患者腹痛症状明显缓解，下腹部压痛体征不再，说明手术已经切除了病变组织，就是发炎坏死的大网膜组织。病理检查结果如下：

病检提示大网膜炎性结节、化脓性炎

免疫组化亦提示急慢性炎症细胞浸润

总结与讨论

腹腔镜阑尾切除术是急性阑尾炎手术首选治疗方式，已取代开腹阑尾切除术成为施行最多的阑尾手术，开腹阑尾术后局部肠粘连严重，在很多其他腹腔镜手术探查时可证实！但腔镜阑尾术后肠粘连轻，肠管、网膜等与腹壁间粘连轻，甚至无明显粘连形成，大大减少了个术后肠梗阻的发生几率！但腔镜术后的特殊并发症却有增无减，如切口内出血、术后腔镜切口疝并不少见，但大多发生于年老体弱腹壁薄弱的老年病人，年轻体壮患者较少发生！但是也不能忽略！怎么减少并发症的发生呢？个人体会有以下几点：

1.手术操作结束后在腔镜直视下逐个拔出戳卡，拔出戳卡后外用无菌纱布按压切口皮肤，以防漏气，仔细观察是否有切口内出血，观察是否有活动性出血流入腹腔，如果有，则采取相应措施止血！

2.最后一个戳卡暂缓拔出，拔出气腹连接器，放出腹腔内残余气体，确保放气时腹腔内脏器组织不随气体一并从戳卡孔往外移动形成切口疝，待气体放尽后再拔出戳卡，在直视下检查最后一个戳卡孔有无活动性出血！

3.缝合时可以尽量将腹膜提出缝合，这样可以更加直接有效的避免切口疝，另外，如果是5毫米的小戳卡孔，不能提起腹膜时，可以将腹壁提起来，使其与腹壁下组织分离，确保不发生组织卡压！

网膜会因为卡压而缺血坏死，在坏死基础上可进一步发生感染，严重时可进一步加重，甚至发生脓毒症！

置于脐尿管未闭、脐尿管囊肿或脓肿，那是属于泌尿外科的范畴了，但作为普通外科医生仍然需要掌握两者之间的鉴别，在这就不啰嗦了，有兴趣的可以自己去百度。

鉴别诊断有时候是个难题，此例患者就是如此，为什么入院时我们没有着急手术？就是因为害怕进入腹腔后不能很好的处理炎症和脓肿，只有等待炎症消退局限后再择期行手术治疗，术前对手术方式我们也做了讨论，有的医生认为如果是脐尿管脓肿还得开刀，不如直接开刀，我坚持了先腔镜探查、必要时再开刀切除脐尿管的治疗原则，好在最终疗效满意，患者虽然再次接受了一次手术治疗，但是仍然是一次微创的手术，手术戳卡布局类似于腹腔镜疝修补的布局，脐旁为观察孔，脐两侧脐平面各建立一个戳卡孔，三孔几乎在一条直线上，手术操作本身不难，也就一二十分钟就结束了，但整个疾病的治疗过程仍然充满了挑战。