抑郁、闯入性思维和中毒妄想

据2020年9月11日新华社报道，国家卫健委办公厅日前发布《探索抑郁症防治特色服务工作方案》，旨在加大抑郁症防治工作力度，遏制患病率上升趋势。方案提出，加大对青少年、孕产妇、老年人群、高压职业人群等抑郁症防治重点人群干预力度。同时还提出，到2022年，公众对抑郁症防治知识知晓率达80%，抑郁症就诊率提升50%、治疗率提高30%，非精神专科医院医师对抑郁症识别率提升50%等。但是除了抑郁，其实还有多种与之鉴别以及共患的疾病。

精神病学在校读书时候讲授的内容不多，重视程度不够，因为最终选择去专科精神卫生机构的较少，临床遇到的话会简单识别转诊即可，所以基础差加之实习少，随着时间流逝，知识储备已经所剩无几了。今天读到一篇新英格兰医学的麻省总医院病例，做一篇笔记记之。

病例介绍

患者，男，64岁，因长期抑郁、闯入性思维和中毒妄想至老年精神病诊所就诊。

自诉情绪“不太好”。在抑郁症0到10分的范围内将其评为4分（10分表示最严重的抑郁）。在过去的3个月里，持续“抑郁发作”，这导致经常请病假。有消极的自杀念头，总是自问生命是否值得活下去；然而，没有明确的意图和计划，也没有伤害他人的想法。患者有恶梦病史，但在过去3个月内没有发生过。在本次评估前3年，他的惊吓反应有所增加，并经常发生闪回。他自诉总感觉会被人用咖啡毒死。没有出现听觉或视觉幻觉。病来无精打采、难以入睡、反复凌晨醒来以及厌食症。没有体重减轻，注意力不集中，没有头痛、癫痫或头部外伤的病史。

患者的病史包括糖尿病、血脂异常、高血压、季节性过敏、轻度间歇性哮喘、湿疹和与20年前发生的一起机动车事故相关的慢性腰痛。药物包括安非他酮、奎硫平、阿司匹林、阿托伐他汀、依泽替米韦、氨氯地平、福辛普利、氢氯噻嗪、二甲双胍、维生素B和D，以及非索非那定、萘普生、西地那非和吸入沙丁胺醇。不良反应包括帕罗西汀引起口腔干痛，帕罗西汀和西酞普兰降低性欲，哌唑嗪引起直立性低血压和跌倒，赖诺普利引起恶心呕吐，他汀类药物导致转氨酶水平升高。

有血脂异常家族史，哥哥死于心肌梗死，父亲接受了冠状动脉搭桥术。他有一个健康的成年孩子。在一级亲属中没有神经精神疾病或吸毒史，但母亲的堂兄弟姐妹有严重的抑郁障碍和精神分裂症。

每隔几周就去拜访一位灵媒，并接受培训，成为一名通灵者并阅读塔罗牌。

他早年移民到美国，住在新英格兰的一个市区，在那里他完成了大学学业，然后当了一名雇员，在此期间经常受到女主管的歧视。在他工作的最初几年，他遇到了经济困难，被赶出了公寓。在两个月的无家可归期间，他成了性侵犯和人身攻击的受害者，随后出现抑郁症状、闪回、噩梦和对袭击的闯入性思维。他在被袭击前没有任何精神症状。

结婚不久就离婚了。他说，他的前妻对其施加了伏都教诅咒，他曾前往海地解除诅咒，但“伤害无法挽回”。几十年来，他一直担心女同事会试图毒害他。为此，他不喝在办公室公共咖啡，不接受同事从当地商店给他带来咖啡，不与同事一起吃饭。他觉得同事不喜欢他。

他曾由于抑郁症状、闯入性思维和噩梦，每周都要到另一家医院接受治疗。在这次会诊前4年，1年后和18个月后，他到其他医院的精神科诊所寻求治疗。同时，他继续接受来自同一个治疗师的治疗大约三十年。

从患者的治疗师那里获得其他病史。这种迫害观念由来已久，有几十年。治疗师观察到患者的迫害信念影响了人际关系，并导致工作中的孤立。

该患者接受了多次精神药物治疗，这些药物包括去甲替林、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、文拉法辛、西酞普兰、埃西酞普兰、安非他酮和丙戊酸。他曾试过哌唑嗪，这种药可以减少做恶梦的频率，但由于直立性低血压而停止使用。他曾接受过EMDR（眼球运动、脱敏和再处理）治疗，但每个月都会发生三次噩梦，并且每天都会出现性创伤的闯入性思维。奥氮平和阿立哌唑不能减少偏执的想法；奎硫平有一定的有益作用。

患者是一位打扮得很整齐的老人，面部特征没有异常。他的姿势和步态都很正常。他沉着、合作，眼神正常，说话速度和音量都很正常。意识、注意力以及记忆正常。他的情绪反应为轻微的悲伤和焦虑，带有压抑的情绪。其余体检正常。

在本次评估之前的6个月内，在另一家医院进行的实验室检查中，全血计数和肾功能测试结果均正常，电解质、促甲状腺素和叶酸水平也正常。空腹血糖7.0；糖化血红蛋白水平6.0%。在当前评估前4个月的心电图显示窦性心律，校正QT间期正常。

鉴别诊断

1 躯体疾病所致精神障碍

甲状腺功能减退和营养缺乏，如维生素B或叶酸缺乏，可导致神经营养症状。但促甲状腺素和叶酸水平以及全血细胞计数最近都在正常范围内，因此这些诊断不太可能。

虽然患者在周末晚上喝一杯酒精饮料，并且没有使用非法药物，但谨慎的做法是排除可能导致或加重症状的物质滥用。

神经退行性疾病和癌症也应考虑加以鉴别。

根据患者近期的体检报告以及病史，躯体疾病所致精神障碍被排除。

2 精神性疾病

创伤后应激障碍（PTSD）是本例的一个重要鉴别诊断，患者符合《精神障碍诊断和统计手册》第五版（DSM-5）创伤后应激障碍的诊断标准。

图1 创伤后应激障碍（PTSD）和严重抑郁障碍的症状。

根据《精神障碍诊断和统计手册》第五版（DSM-5），创伤后应激障碍发生在接触于实际的或被威胁的死亡、严重的伤害或性暴力之后。创伤后应激障碍的诊断标准，必须有以下症状持续1个月或更长时间，并伴有相关的功能损害：至少有一个侵入症状，至少两个认知和情绪的负面改变，至少两个觉醒和反应性的改变，以及持续避免与创伤相关的想法、感觉。根据DSM-5，患有严重抑郁障碍者除了在同一个2周内出现5个或更多的神经症状外，还必须有抑郁情绪或失去兴趣或愉悦感，这代表着先前功能的改变。粗体表示该患者的症状。 

3文化因素

DSM-5承认并强调了文化的重要性。在这个病例中，必须从患者的家人和朋友，以及文化（海地）和宗教和精神（沃杜和桑特拉）社区获得更多信息，以确定患者与源自文化传统的关系。

图2 海地的抑郁症和精神病症状的传统观念

根据海地传统文化，构成精神疾病的抑郁症（抑郁症）被认为是一种“心脏病”，精神病被认为是一种“脑病”。

最终诊断

创伤后应激障碍和严重抑郁障碍（与文化和宗教信仰有关） 

治疗建议

鉴于海地传统文化参与的 多种或混合的疾病模式，患者可能会从多个来源寻求治疗。由于与精神疾病有关的耻辱感，海地人，特别是海地男子，可能不愿意寻求心理健康服务；当他们这样做时，他们经常向传统的治疗师houngan或mambo寻求治疗。当西方医疗服务提供者不能认识到患者的文化和宗教信仰以及与心理健康的相互作用时，就有可能影响治疗。

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一道考题

闯入性思维是指一些非自主的、反复出现的、无规律的进入个体大脑的干扰性想法，会造成一系列适应问题并诱发负面情绪，包括焦虑、抑郁和强迫症等。

根据上述定义，属于闯入性思维的是：

A.一想到完不成销售任务所带来的负面后果，小程都感到一阵阵的沮丧

B.每到年底，在外地工作的小孟都要为回不回老家过年而纠结，并因此而情绪烦躁

C.这段时期股市波动较大，股民老张的心情也像股票指数一样起伏难料，焦虑至极

D.小强在上课的时候，头脑中总是出现网络游戏的画面，这让他很难静下心来学习

正确答案：D

正确率：64%，易错项：C。

解析

第一步，审题，找关键信息。

①非自主的、反复出现的、无规律的干扰性想法;

②造成负面情绪。

第二步，辨析选项。

A项：一想到完不成任务的后果，不是“非自主的”，不符合定义;

B项：每到年底，都会为是否回家过年而纠结，不是“非自主的”，不符合定义;

C项：股民老张的心情起伏，但心情不是想法，且对股民来说，股市的起伏不是“非自主的”，不符合定义;

D项：上课时出现游戏画面，影响学习，符合“非自主的、反复出现的、无规律的干扰性想法”，并引发了负面情绪，符合定义。

因此，选择D选项。

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永军朗读