急性心梗并发室间隔穿孔一例

患者性别：女

患者年龄：69岁

简要病史：突发胸闷5小时入院。5小时前，患者无明显诱因出现胸闷，无明显胸痛及放射痛，伴饥饿感，伴大汗及恶心，无呕吐，无发热，急诊查心电图示：窦性心律 V1—4导联ST段抬高，考虑：冠心病 急性前壁心肌梗死，为求进一步治疗收入院。既往“糖尿病”病史6年，现胰岛素控制血糖。

体格检查：血压190/96mmHg，神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界无扩大，心率69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾未及，双下肢无水肿。入院心电图：窦性心律 V1—4导联ST段抬高。

辅助检查：血常规示：白细胞 13.6×10-9，中性粒细胞相对值 81.6%；BNP15.2pg/ml，肾功能及电解质、肝功能、凝血分析大致正常；血脂糖：总胆固醇 6. 25mmol/l，低密度脂蛋白3. 48mmol/l，葡萄糖20.86mmol/l。血气分析示：PO2 68.6mmHg，PCO2 32.5mmHg，pH 7.423 Lac2.63mmol/l。

入院心电图示：

术后心电图

入院当天心脏彩超（术后）：

第二天复查心脏彩超（术后）：

入院胸片示：心脏增大

临床诊断：1.冠心病 急性前壁心肌梗死 心功能I级（Killip分级）2.2型糖尿病

治疗经过：入院后紧急给予拜阿司匹林300mg 替格瑞洛 180mg，评估病情后，紧急行冠脉造影及支架植入术。冠脉造影示：LM未见明显狭窄， LAD近段完全闭塞，远端前向血流TIMI0级；LCX中段约50%弥漫性狭窄，远端前向TIMI3级； RCA全程弥漫性斑块，前向血流TIMI3级。造影诊断：冠脉狭窄 双支病变（累及LAD，LCX）。拟对LAD行PCI术，肝素用量6500u，送EBU3.5指引管至LM开口，送BMW（VT）导丝至LAD远端，然后沿导丝送Maverick 2.0mm×20mm球囊至LAD近段病变处，以12atm×7s预扩张，然后尝试性沿导丝送入诺言2.5mm×20mm支架（国产药物涂层洗脱支架）于LAD近段准确定位，以7atm×7s压力释放支架，然后再用Quantum2.5mm×12mm球囊以16/16atm×7s压力支架内后扩，复查冠脉造影可见支架贴壁良好，无残余狭窄、内膜撕裂及血栓，远端前向血流TIMI2级，后反复在冠脉内给予硝普钠（每次量约100ug），再次复查造影仍为慢血流（挤奶样血流）。随后给予替罗非班维持泵入，转回病房。

冠脉造影及支架植入术影像：

查房时心脏听诊发现于胸骨左缘3—4肋间可闻及收缩期杂音，紧急行心脏彩超：室间隔穿孔不除外，后紧急请心外科会诊，建议先积极药物保守治疗，如有进一步加重，再考虑外科干预。

现患者给予抗血小板聚集，调脂稳定斑块，降低氧耗，改善心肌重塑，镇静等治疗，病情平稳。

急性前壁心梗病人前降支植入支架以后，出现了一种比较奇特的血流现象，血流在前降支一段一段的向前移动，像挤奶样！甚至几个周期以后，前降支末梢的血管也没有完全显影！

挤牛奶状的血流往往发生在严重的无复流或者心室壁压力非常高的情况下，预后不好，可发生急性心衰，甚至心脏或者室间隔穿孔。

有专家认为与末梢血管完全堵死，血流不能到达末梢，不能回流到静脉有关系！

如果每次都将血栓碎末脱落到血管远端，末梢血管微循环完全堵死以后，再去清理，这时处理慢血流无复流，硝普钠、肾上腺素、异搏定等扩张血管药物未能到达血管的远端，血管远端完全堵死，血流必然不能向前移动，这样就会出现一种

典型的挤牛奶一样的血流，挤牛奶的血流提示患者预后不好！

三点总结：

1.无复流的预防比处理重要，一旦末梢血管完全堵死了，硝普钠等药物到不了末梢血管，无复流就难以消除；

2.挤牛奶状血流往往预示末梢血管没有血流通过，或者心室壁压力明显升高，严重无复流时多见；

3.挤牛奶状血流往往预后不良，心衰，甚至发生心脏破裂！