《菜鸟日记》3 为啥桡动脉穿刺失败？

3.  为什么桡动脉穿刺不成功？

2019/4/22   晴  星期一

  1．今天不知道为什么，20台CAG，连本院老师在内，有9台没有第一次穿刺成功，其中我就占了2台，真实挫败感十足。

（图1：数字1—4分别代表依次寻找穿刺点）

解读上图，我刚开始选择第1穿刺点，在蓝色搏动最强的区域。理论依据来源于周玉杰，杨士伟.《经桡动脉冠心病介入治疗现状与未来发展趋势》：

  “通常穿刺处在桡骨茎突1 cm处，穿刺处近端动脉走行通常较直，动脉较为表浅，所以是桡动脉理想的穿刺段，也有学者认为在桡动脉搏动最强处穿刺。有时触摸桡动脉搏动可以扪及动脉走行迂曲，此时穿刺处应偏向肢体近端以避开动脉迂曲段。”

  第一次穿刺失败后，选择了第二点，离茎突约1cm的，再次穿刺，回血较差，还是没有成功。此时，我有点慌了。我那时应该尝试多角度、反复进退针、压住皮肤等方法，因为只要回血，理论上大部分穿刺针都会都在血管里面。

但是那个时候，作为新手，我转头向老师求救。老师在第2点多次穿刺，回血不畅，转而进攻尺动脉，多次尝试尺动脉穿刺时，进针无回血，然后以手臂横切面做一系列扇形穿刺，仍无无回血。

此时，场面一度有点小小尴尬。

我想到寻求更上级医师，这是新手的缺点，也是优点，为了避免医患纠纷，喜欢寻找上级医师帮助。但我忍了一下，说，要不尝试往近心端再走2-3cm，避免这个难处（这个难处有可能前面是桡动脉迂曲、细小等等）。遂换到第4点穿刺，一针见血，成功。

如果在我们医院，下次我就会这么做。

2、第二台穿刺失败，我至今没有想明白，患者桡动脉搏动虽然不是很强，好在依然可以触及。但术前，患者右手不自主抖动（紧张所致），我开玩笑问：你很紧张吗？回答：有点怕痛。

这时，我心里“咯噔”了一下。

此种病人最容易血管痉挛。

果然，打麻醉时，患者“哎哟”一声，我的情绪有点动摇了（，作为初学者，这个真的不够淡定）。穿刺第一点见血，回流不畅，这时，我犯了一个错误，往外偏移进针，无回血。我再次往上走1cm进针，仍无回血。

老师看不下去，直接上来接手。他把针再往上往里走一点，见血，缓缓退针，回血顺畅。

虽然是个小动作，老师傅还是老师傅。

  3、最后一个病人是难点中的难点，仿佛压轴题。我是旁观者。

先是进修的兄弟伙，尝试右手，回血顺畅，进导丝只能尽到15cm左右，再也进不去，此时，不敢贸然鞘。然后多次穿刺，换人，换尺动脉，换上级医师，皆不得行。

没办法，换左手，桡动脉触及搏动不错（我亲自触摸，感觉还行），护士老师以及上级医师再次复查触摸，均觉不错。再次进针。

历史在重演。

今天是遇到什么鬼了？？？

恰好主任开会路过，看到这。试一试，在尺动脉处反复使用食指、中指、示指压成一线反复探寻，确定位置后，多次穿刺，似乎找到一合适处，进导丝，也是只能进去10--15cm左右（大概估计，在自己手掌比例比对），没办法，试着进半鞘，进鞘顺利，拔导丝，无回血，用含生理盐水针管抽，无回血。

这时，尝试一边退鞘管，一边回抽血液，整个过程无回血，推鞘，压迫止血。

此时病人十分不耐烦，颇有意见，最后的最后，换股动脉，成功。

通过上述情况，我查看周玉杰，杨士伟等写的《经桡动脉冠心病介入治疗现状与未来发展趋势》，说说我的看法。

1.   目前大多数介入中心术前 Allen实验缺乏。

     “改良Allen试验做法：同时压迫受检者一侧尺动脉和桡动脉，举手过心脏水平后（以防止手臂静脉静脉瓣功能不全造成Allen试验假阳性结果），患者做伸握拳动作至大鱼际肌红色消退，放开尺动脉压迫，观察手掌部颜色由白变红时间。恢复时间10秒以内，表明尺动脉畅通和掌弓循环良好，Allen试验阳性；反之尺动脉可能堵塞或掌弓循环欠佳，Allen试验阴性。”

  顺手提一句，Allen实验阳性提示尺动脉良好，可以穿刺。阴性则停止穿刺。和我们所想象的不一样。我们可以看到allen试验在TRI中的作用，尤其是2期、3期的手术病人，在一定程度上可以避免桡动脉反复穿刺和相应并发症的发生。当然文中还提到2个补充方法。

（ 补充方法1：血氧饱和度监测法）

    具体操作方法：把血氧饱和仪指套接于患者待测手掌拇指上，首先记录基础血氧饱和度波形，然后压迫同侧桡动脉以阻断桡动脉血流并观察此时血氧饱和度值及波动曲线。若掌弓循环良好，血氧饱和度下降＜2%或血氧饱和度波形保持不变或轻微下降后短时间内波形恢复正常，若掌弓循环欠佳，血氧饱和度数值和波形明显下降，严重时出现波形呈“直线”情况。

（ 补充方法2：多普勒超声协助诊断）

     具体操作和观察方法：①患者静息仰卧位，多普勒探头置于拇指和食指间手背皮肤表面。检查桡动脉远端血流时候，检查者要在腕部水平压迫桡动脉；②桡动脉远端发出分支和尺动脉相连形成掌弓，桡动脉远端内血流可见——蓝色信号。检查者按压桡动脉阻断其前向血流，如果在桡动脉远端观察到来自掌弓的逆供血流——红色信号，就代表掌弓循环好，相当于Allen试验阳性，但是结果更客观、准确；③若压弓循环欠佳，相当Allen试验阴性，表明此处桡动脉不适合TRI。

   从上面可以看出，两种方法都在一定程度上增加了判断桡动脉是否合适TRI的准确度，但是临床上基本不用，因为相对而言比较费时、费力，而且在需要超声科的配合，在基层医院，超声科医生是否具备小血管的判断能力也值得一起探讨和学习。所以，临床上对于复查病人仍建议以改良的allen试验为主要判断手法。

2.   穿刺失败是否和工具有关？

  目前我进修的医院所使用cordis穿刺套装，已有数年经验，而且该套装穿刺针为硬针，穿刺方便，所以不存在工具使用不当问题。技不如人，怎么能怪工具？

（ 其他穿刺工具介绍）

    “ 临床上较为普遍应用的穿刺钢针型号：普通桡动脉穿刺针（21G）；美国Cordis公司桡动脉穿刺套装（21G穿刺针、25 cm 0.021”直导丝及11 cm 6F动脉鞘管）；美国Arrow公司桡动脉穿刺套装（22G穿刺针、25 cm 0.018”直导丝及24 cm 6F-7F动脉鞘管）；日本TERUMO公司桡动脉穿刺套装（20G穿刺针、0.025”直导丝及16 cm 6F动脉鞘管）；日本TERUMO公司26 cm长鞘管。”

3.    穿刺失败是 局麻不到位吗？

  可能有一点原因，因为在多次寻找穿刺点过程当中，没能够每次新的穿刺点寻找之前都再次予以充分的局麻。文献上建议局麻要适中，这个就有点难于掌握了，需要自己体会和运用。

（局麻的建议方法）

    “麻药量要适中，太多容易掩盖桡动脉搏动，麻药剂量不足容易因疼痛诱发桡动脉痉挛及迷走反射。皮肤麻醉很关键，表皮的浸润麻醉要充分；对于桡动脉较为细小情况，麻药注射可以局限在皮内，以免过多麻药使术者不能清楚感觉桡动脉搏动而增加穿刺难度。”

4.   穿刺失败时因为 穿刺点选择不恰当吗？

  有一定原因，但是对于第三个病人，多处多点穿刺，均宣告失败，应该是第一步的allen试验缺乏所致。

（ 穿刺点的常规推荐方法）

    桡动脉穿刺前一定要明确桡动脉的走行，尤其要确定经皮穿刺点近端3～4 cm动脉走行。可用示指、中指、环指同时放置在桡动脉搏动最强处，即要穿刺的位置。使用3个手指的原因就是3个手指更能反映桡动脉的路径，为将来穿刺钢针指引方向。

5.    穿刺失败时因为 穿刺方法不对吗？

 应该也不存在，在第3个病人当中，均采用经典seldinger方法，反复尝试，均告失败。

（穿刺方法推荐）

     Seldinger穿刺方法类型：桡动脉穿刺钢针采用空心和套管两种系列，结构虽有差异，但是穿刺原理基本相同，均采用Seldinger技术，其穿刺方法分为对侧壁穿透法和单壁穿透法。对侧壁穿透法操作遵循经典Seldinger技术，钢针穿过前壁回血后，继续向前0.5～1.0 cm，然后回撤，当涌出动脉血时停止后撤，送入导丝。单壁穿刺方法在钢针穿过前壁见回血后，向前推进1～2 mm，然后尝试导丝送入，此种方法更适合于套管钢针。

6.   穿刺失败时因为穿刺角度不对吗？

  穿刺角度一般推荐30—45度，但是临床上根据病人情况会有所改变。瘦点角度小，胖的稍大点。

7.   是否和抗痉挛药物应用有关？

   目前泸州中心穿刺成功后的药物使用顺序：生理盐水（回抽判断是否回血顺畅）—---肝素3000u（抗凝）---生理盐水（把肝素充分推进桡动脉里面）。

（ 药物推荐）

   “ 过去常规硝酸甘油+1%利多卡因+维拉帕米抗痉挛鸡尾酒的方法，有些中心在选择性应用，实际应用中单纯注射维拉帕米效果较为满意，而且减少由于应用利多卡因造成的患者不适（灼热感）。需要注意的是，注射维拉帕米前一定要观察患者的心率和心功能情况，如有严重的心率缓慢和心功能低下，使用要小心。”

   部分中心推荐使用“鸡尾酒法”，但是目前我进修的时候不用，原因未知。文中亦提到部分中心使用咪达唑仑。但是和不适用任何抗痉挛药物相比，暂时没有大规模临床数据。

8.   穿刺失败的其他原因

 桡动脉穿刺中经常遇到的难点如下：导丝无法送入、低动脉血压、动脉细小、血肿等。

   多次穿刺不成功后可能会在穿刺局部引起血肿。血肿的形成会掩盖桡动脉搏动，为后继穿刺带来困难。处理方法：首先压迫止血5分钟或更多，以止血为标准，然后重新穿刺，穿刺点较先前穿刺点向桡动脉近端移位1～2 cm。另一个需要注意的问题是：当穿刺部位存在血肿，使用套管穿刺针时，由于血肿内血液回流，故可干扰穿刺。

    总之，以上是我根据实际情况和文献学习，能思考的有关桡动脉穿刺困难的常见原因和部分处理方法，尽管方法很多，但是如果多次穿刺失败，可能更换路径是一个上上策。