千奇百怪的宫外孕，你见过几个？

宫外孕，专业名称异位妊娠，指受精卵着床在子宫腔以外部位的妊娠。宫颈妊娠、宫角妊娠、疤痕处妊娠虽着床也在宫腔，但是也归于异位妊娠。

  异位妊娠的发生主要原因有①流产等宫腔操作后导致的盆腔感染②盆腔炎症导致的输卵管病变③剖宫产率增加导致的疤痕处妊娠发病率升高④辅助生育技术的开展导致的特殊类型以为妊娠发病率升高。

  按照发生部位不同，常见的异位妊娠分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫角妊娠、宫颈妊娠、疤痕处妊娠。

异位妊娠不管在那个部位，手术大多不难，但为什么很多妇科医生在这个小毛病上栽跟头呢？因为哪怕年资很高的主任医师也可能出现开空、持续性宫外孕的情况。特别有些胚胎长在你意想不到的位置，会给临床医生造成很大的困扰，甚至医疗纠纷。

  我总结了一些临床上常见和不常见的异位妊娠，与大家分享。

  一、输卵管妊娠

输卵管妊娠最为常见，无非存在部位区别，最常见的部位是壶腹部，最容易破裂的部位是峡部。B超一般显示在宫旁有混合性包块，典型的甚至可见看见胚芽和胎心。破裂的常有盆腔积液。典型症状就是停经、阴道不规则出血、腹痛。停经史是必要条件，后面两个通常是患者就诊的原因，不一定同时出现。同时出现的一般都是看急诊来就诊的。依靠病史和超声，血HCG大多都能诊断明确。少部分人因为平时对月经周期和月经量比较关注，发现异常来就诊的时候，超声可能无法看清楚，例如包块很小，仅仅输卵管增粗，但血HCG和P的数值与宫内妊娠不符，但是临床上无阴道异常出血和腹痛这些症状，这种病人我们一般建议观察复查，动态监测血HCG和B超的情况，切记盲目手术和上MTX，也不要在没有确定宫内孕的情况下盲目上保胎药，否则就会碰到开空和后面宫内妊娠长出来的情况或者宫外孕破裂，患者家属追究不该用保胎药的问题。一般来说，血HCG大于2000IU/L，经阴道超声没有发现宫内妊娠，需警惕异位妊娠，其次，孕酮低于5nmol/l同时血HCG翻倍不理想也要考虑异位妊娠可能。个人建议后穹窿穿刺没有必要常规做，一个真的腹腔内大量出血，做也没有意义，因为手术指证明确，第二个目前上诊断异位妊娠依靠B超和血HCG基本上就能诊断，无需再做这种有创操作。

 二、卵巢妊娠

  卵巢妊娠一般有原发和继发两种，前者是卵泡受精后继续在卵巢内发育，胚胎被卵巢组织完全包裹，后者一般是受精卵种植在卵巢壁上引起。

一般卵巢妊娠大多都是破裂后就诊，所以手术中有时候我们比较难把它与黄体破裂相鉴别，所以建议大家在做异位妊娠手术前一定要有血HCG参照，不仅用来判断是否与妊娠相关，还用来监测术后血HCG下降程度，以排除持续性宫外孕。因为大多数卵巢妊娠都是破裂后就诊，所以在手术过程中我们可能无法在卵巢破口处找到绒毛组织，需要排查凝血块和积血内有无绒毛组织，在修补卵巢前，一定要把破口周围组织切除一部分，以防止绒毛残留。

  三、宫角妊娠

  宫角妊娠的难点在于诊断，这个非常依赖超声或者影像科室。主要与间质部妊娠鉴别：宫角妊娠孕囊与宫腔是相通的，孕囊与子宫内膜是相连的，而间质部妊娠则都没有。宫角妊娠时子宫的圆韧带是被向外、向上推移的。建议大家在诊断时尽量采用三维B超来明确是否是宫角妊娠。

还有部分宫角妊娠一半组织在宫角，一半组织在宫腔，这个时候手术可能需要宫腹腔镜联合。宫角妊娠由于部位特殊，无论是自发破裂还是手术操作时都可能出现大出血，我们在手术时可选用垂体后叶素宫体（非妊娠部位）减少出血。病灶经量清除干净，可在缝合结束后创面位置肌注MTX预防持续性宫外孕。

  四、疤痕处妊娠

  疤痕处妊娠的治疗方案已经很标准化，我不在累述，但是临床中我们会碰到一些B超没有提示疤痕处妊娠，仅提示孕囊位置比较靠近疤痕，但实际在清宫过程中发生大出血的情况，后面反过头来想想其实我们碰到的这种就是疤痕处妊娠，对待这种超声提示孕囊距离疤痕比较近的情况，我们还是建议磁共振进一步明确孕囊与疤痕的位置关系。

  五、宫颈妊娠

  宫颈妊娠主要与难免流产相鉴别，B超提示孕囊已位于宫颈管内的这种一定要小心宫颈妊娠，清宫前做好球囊及介入可能的准备。

  六、肌壁间妊娠

肌壁间妊娠相对比较罕见，容易误诊为滋养细胞肿瘤。我做住院医生的时候曾经碰到一例肌壁间妊娠，B超和MRI都提示滋养细胞肿瘤，上了化疗也降不下来HCG，而且可能由于子宫肌层内血供丰富，HCG上升幅度非常快，最后请了浙大省妇保的B超专家看了以后，第一眼就确定是肌壁间妊娠。宫腔镜下可以看到这个病人的子宫腔内有一条很不显眼的缝隙，缝隙中似乎漂浮着绒毛样组织，切开后绒毛就蹦了出来。肌壁间妊娠的诊断关键还在于有经验的超声和影像科医生，一旦误诊上了化疗对患者也是非常大的伤害。

七、腹腔妊娠

  腹腔妊娠常被临床医生误以为是开空，这个时候一定要沉着冷静的仔细探查，不放过任何一个可能的角落，常容易发生腹腔妊娠的部位有：阔韧带后叶、双侧骶韧带的腹膜后（这个部位经常有子宫内膜异位症的患者出现腹膜缺损，胚胎种植到缺损的腹膜后面）、大网膜、肠间隙甚至肝脏、脾脏表面。探查的时候一定要注意尽量把盆腔内粘连的部分分离开，很可能，妊娠组织就藏在粘连包裹的里面，很多时候我们可能需要外科协助才能完成手术。如果胚胎比较大，胎盘已经形成，手术难度就会加大很多，强行剥离极易造成不可收拾的大出血。如果胎盘剥离困难可在止血基本完成后给予局部的MTX治疗，之后密切随访，必要时2到3个月后再次手术清除残余胎盘组织。对于不明确位置的异位妊娠，上腹部的MRI或者CT是有必要的。

  八、子宫切除后的异位妊娠

  这种我基本上只在文献里面见到过，子宫切除后发生异位妊娠最早发生在子宫切除术后22天，最长为5年，最常见的表现是腹痛和阴道少量出血，误诊率极高，也是惯性思维导致，认为子宫切除是不可能发生宫外孕的，但事实就是有这样的病例。大部分病人都是术中确诊，术前确诊率不到30%，且基本上都为输卵管妊娠，少部分为腹腔妊娠。，随着子宫切除顺带输卵管切除被逐渐推广，这种病例应该会越来越少。为什么会发生这种情况，有专家认为是在子宫切除是受精卵已经在输卵管内，还有一部分是因为阴道残端愈合不良导致精子穿透瘘管进腹，腹腔内受精着床。我们在做子宫切除的时候同时切除输卵管可降低这种机会的发生。

  讲了这么多，我觉得治疗异位妊娠，总体要把握一个严格的手术指证，不做没有手术指证的手术，该观察的时候就观察，该药物保守就应该药物保守，给病人一个选择，也给自己一条后路。