儿童2019新型冠状病毒感染的诊断与防治建议（试行第一版）

2019年12月中旬，湖北省武汉市发现多例有华南海鲜市场暴露史的不明原因肺炎患者，很快被证实为一种新型冠状病毒感染[1]，2020年1月12日，世界卫生组织（World Health Organization, WHO）正式将其命名为"2019新型冠状病毒（2019 novel coronavirus, 2019-nCoV）"。截至2020年2月7日24时，2019-nCoV已经扩散至全国各地及境外24个国家，疫情严峻[2]。2020年1月21日，国家卫生健康委员会将2019-nCoV肺炎纳入乙类法定传染病，按照甲类传染病采取预防和控制措施。WHO于2020年1月30日宣布将2019-nCoV疫情列为国际关注的突发公共卫生事件。随着疫情进入高峰阶段和病原学检测工作的开展，儿童感染报告病例正在逐渐增多，并出现新生儿感染病例。根据国家卫生健康委员会"新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）"和WHO"疑似新型冠状病毒感染造成严重急性呼吸道感染的临床处置暂行指南"[3,4]，由中华医学会儿科学分会和中华儿科杂志编辑委员会组织相关专业专家结合全国已报告儿童确诊病例的特点和武汉市成人患者的临床诊治经验，提出儿童2019-nCoV感染的诊断和防治建议，供儿科临床医生参考。

一、冠状病毒的病原学特性

已知感染人的冠状病毒有6种，包括α属的229E和NL63，β属的OC43、HKU1、中东呼吸综合征（Middle East respiratory syndrome，MERS）冠状病毒和严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）冠状病毒。2019-nCoV成为β属冠状病毒的新成员。位于病毒表面的刺突糖蛋白（spike glycoprotein，S）是冠状病毒的主要抗原，可用于分型。核蛋白可用作抗原诊断。

目前对于2019-nCoV的理化特性尚缺乏了解，但可参照SARS冠状病毒的研究[5]。SARS冠状病毒在体外自然环境中存活时间较长，室温24 ℃下在尿液中可存活10 d，在腹泻患者的痰液和粪便里存活5 d以上，在血液中存活约15 d，在多种物体表面可存活2～3 d；病毒对温度敏感，37 ℃可存活4 d，56 ℃ 90 min或75 ℃ 30 min能灭活病毒；75%乙醇（5 min）可使病毒失活；紫外线（1 h）、含氯消毒剂（5 min ）和乙醚（4 ℃条件下24 h）均能杀灭病毒。氯已定不能有效灭活病毒。

二、2019-nCoV感染的流行病学特征

1．传染源：

患者是主要传染源。从潜伏末期到恢复期连续2次呼吸道病毒核酸转阴之前都有传染性，且传染性强。无症状感染者以及其他排病毒者（如处于潜伏期和恢复期）也是重要传染源。

2．传播途径：

呼吸道飞沫是主要传播途径，近距离吸入感染者咳嗽或打喷嚏时所形成的带病毒飞沫极易被感染，携带病毒的气溶胶颗粒可能是经空气传播的另一方式。在密闭空间内极易发生经空气传播。接触传播是另一重要途径，可通过污染的手（接触患者分泌物、排泄物及其他被污染物品）接触口、鼻及眼部黏膜而感染。已从患者粪便中检出病毒核酸，带病毒粪便可能通过污染环境而传播病毒。

3．易感人群和流行特征：

人群普遍易感。截至2020年2月7日24时，全国累计确诊病例34 546例，疑似病例27 657例，治愈2 050例，死亡722例。疫源地所在湖北省为疫情重灾区，累计确诊病例24 953例，治愈1 115例，死亡699例。海外24个国家确诊278例，死亡1例[2]。从已报告感染人群看，年龄范围为36小时龄～96岁，无明显性别差异，有基础疾病或60岁以上老年人为危重症和死亡高危人群。本次疫情中，聚集性发病特征明显，短期内形成"二代"感染者、确诊病例及疑似病例快速增多，表明2019-nCoV传染性强。截至2020年2月7日24时，不完全统计，全国报告儿童确诊病例285例[2]。已有的流行病学资料显示[2]，26.8%（69/257）有疫源地暴露史；71.2%（183/257）有明确的感染家庭聚集史。已报告3例新生儿感染病例，其中1例17日龄患儿是在家庭护理人员（最先患病）和母亲确诊之后被诊断；1例新生儿在5日龄出现发热，其母为确诊患者；另1例为疑似患病产妇急诊剖宫产娩出的新生儿，其母产后确诊，在生后36 h采集咽拭子病毒核酸阳性，是否存在2019-nCoV病毒母婴垂直传播有待进一步确认。尚无儿童死亡病例报告。

三、儿童2019-nCoV感染的临床特征

潜伏期最短为1 d，最长为14 d。

（一）儿童确诊感染病例的临床特点

2020年1月20日深圳报告首例儿童确诊病例[6]。已收集到临床资料的134例儿童确诊病例中，以发热和咳嗽较为常见，还有乏力、肌痛、鼻塞、流涕、喷嚏、咽痛、头痛、头晕、恶心、呕吐、腹痛和腹泻等表现（45日龄婴儿仅有频繁呕吐），多在1周内消失。117例有体温记录者中，89例有发热（高热11例，中低热17例，数据不详者61例），28例无发热。热程多为1～2 d，最长8 d。血常规大多正常，2例白细胞数稍有减少，仅有1例淋巴细胞绝对数轻度降低（9岁，0.78×109/L），C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）正常或一过性增高（有3例>20 mg/L，分别为23、27和47 mg/L，最后1例合并肺炎支原体感染）。54例有肺部影像资料者中，38例有磨玻璃样或渗出、浸润性病变（其中7例临床无症状为亚临床型）；4例呈肺纹理增强；12例无异常。6例同时检出其他病原[均有肺炎支原体IgM阳性。其中3例分别伴有甲型流行性感冒（简称流感）、乙型流感和呼吸道合胞病毒抗原阳性，另1例Epstein-Barr病毒IgM阳性]。热程最长患儿的热峰达40.2 ℃，肺部CT病变明显，但热退后病情快速缓解，复查病灶明显吸收好转（首次CT后4 d）。5例患儿观察到咽拭子病毒核酸转阴时间：2例在病后9 d，3例为病后12 d。2例危重症病例（已给予有创机械通气）均有基础疾病史，1例为先天性心脏病术后7个月且有中度营养不良；另1例有双肾积水和左肾结石。134例确诊患儿中，若以胸部影像学作为肺炎诊断依据，36例为普通型（26.9%，包括7例亚临床型）；2例为危重型（1.5%）；9例完全无症状者肺部影像学亦正常，为无症状感染（6.7%）；87例属于轻型（64.9%）。3例新生儿病例中，1例17日龄确诊者有发热、咳嗽和吐奶；1例5日龄出现发热；另1例尚未出现症状。与成人病例临床特点（症状明显期在病后1～2周，排毒时间可持续3～4周或更久）相比较，儿童确诊者的病情大多明显较轻，恢复较快，排毒时间较短，预后良好。虽然儿童危重型发生率低，但足以警示儿科医生需重视密切监测，尤其对有基础疾病患儿，力争早期识别和及时救治。

（二）儿童病例的临床类型

根据现有儿童感染病例的临床特点，建议分为如下临床类型。

1．无症状感染：

患儿无任何临床症状和体征，胸部影像学检查正常，但2019-nCoV核酸检测为阳性，或者血清特异性抗体阳性回顾性诊断为感染。

2．轻型：

主要有急性上呼吸道感染表现，包括发热、乏力、肌痛、咳嗽、咽痛、流涕及喷嚏等症状，体格检查可见咽部充血，肺部无阳性体征。部分患儿可无发热，或伴或仅有恶心、呕吐、腹痛及腹泻等消化道症状。

3．普通型：

表现为肺炎。常有发热和咳嗽，最初多为干咳，后为痰咳，部分可有喘息，但无明显呼吸急促等缺氧表现，肺部可闻及痰鸣音或干啰音和（或）湿啰音。部分患儿无任何临床症状和体征，但胸部CT发现有肺部病变，为亚临床型[7]。

4．重型：

早期有发热和咳嗽等呼吸道症状，可伴腹泻等消化道症状，常在1周左右病情进展，出现呼吸困难，有中心性发绀或者不吸氧情况下脉搏血氧饱和度<0.92等缺氧表现。

5．危重型：

患儿可快速进展为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）或呼吸衰竭，还可出现休克、脑病、心肌损伤或心力衰竭、凝血功能障碍及急性肾损伤等多脏器功能障碍，可危及生命。

四、实验室及影像学检查

（一）一般实验室检查

1．血常规：

成人患者早期白细胞总数正常或降低，常见淋巴细胞绝对数明显减少，T淋巴细胞亚群显示CD4+和CD8+T细胞亚群均有降低。而儿童病例白细胞计数和淋巴细胞绝对数大多正常。

2．炎症指标：

CRP正常或有一过性轻度升高，降钙素原（procalcitonin，PCT）正常。若CRP、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）和血清铁蛋白明显增高，预示病情加重或恶化。

3．血生化和凝血功能：

重症患儿可见肝酶、肌酶及肌红蛋白水平升高，白蛋白降低，或有凝血功能紊乱和D-二聚体升高。

（二）胸部影像学

1．胸X线片：

初期多无异常改变，漏诊率高；随病情进展，可表现为支气管炎或细支气管炎改变或有局限性斑片影，严重时呈双肺弥漫性多发实变影。

2．胸部CT：

最好采用高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）。有肺部基础疾病者应注意原有影像学基础上新发病灶的识别。根据疾病过程，可分为以下4期。（1）早期为病灶局限，为胸膜下分布的亚段或节段性斑片状阴影和磨玻璃影，伴或不伴小叶间隔增厚。早期发现单侧肺外带或靠近胸膜的小淡薄病灶，不能完全排除2019-nCoV肺炎。（2）进展期为病灶增多，范围扩大，累及多个肺叶，部分病灶实变，可与磨玻璃影或条索影并存。（3）重症期为双肺弥漫性病变，以实变影为主，少数呈"白肺"，可见支气管空气征。胸腔积液和气胸少见。（4）恢复期为原有病变吸收好转。

五、病原学检查

（一）病毒核酸检测

病毒核酸检测是目前2019-nCoV病原学诊断的主要方法，阳性是确诊依据。需在P2级实验室内进行，操作者需实行三级防护。

1．样本收集：

呼吸道样本阳性率最高，应首选收集呼吸道样本，包括上呼吸道样本（鼻咽拭子和咽拭子）和下呼吸道样本（痰液、气管吸出物及支气管肺泡灌洗液）。对于重症疑似病例，单个上呼吸道样本阴性不能排除诊断，建议增加下呼吸道样本或重复采集上呼吸道样本[4]。由于增加气雾传播的风险，应避免诱导痰液。采集呼吸道样本时，需严格执行三级防护措施，严防上呼吸道标本的液滴污染和下呼吸道标本的气溶胶污染，并做好接触预防及空气预防措施[4]。鼻咽植绒拭子采样时应注意拭子要达到鼻咽后壁，轻轻旋转后退出。由于咽拭子采样可诱发呕吐，肛拭子采样可诱发排便，增加环境污染和采样者暴露风险，对于非常抗拒咽拭子和腹泻的患儿，需谨慎评价后决定是否实施取样。还应评估其他样本如血液（阳性率低于呼吸道分泌物）及尿液等对儿童感染的诊断价值。

2．检测方法：

荧光定量反转录PCR法。

（二）病毒特异性抗体检测

目前尚缺乏检测试剂，待检测试剂开发后可用于临床。根据SARS冠状病毒感染诊断标准[5]，取急性期和恢复期双份血清或血浆检测病毒特异性抗体，观察到特异性抗体阳转或抗体滴度有≥4倍增高，有助于回顾性诊断。单次检测可用于流行病学调查。

六、诊断标准

根据现有疫情状况和儿童感染病例的临床表现特点，提出如下流行病学分级、监测病例、疑似病例和确诊病例的诊断标准。

1．流行病学分级：

流行病学史是儿童感染病例早期识别和诊断的重要依据，根据目前疫情状况，建议分为高、中、低危3个等级。（1）高危为发病前14 d内曾经密切接触过2019-nCoV感染疑似病例或确诊病例；（2）中危为居住地或社区有2019-nCoV肺炎聚集性发病；（3）低危为居住社区无聚集性发病和疫源地之外的一般流行区。

2．监测病例：

无症状高危儿童即为监测病例，处于中危或低危儿童出现下列任何一条为监测病例。（1）发热；（2）有呼吸道症状或有乏力、恶心、呕吐、腹部不适和腹泻等。

3．疑似病例：

2019-nCoV感染确诊产妇所生新生儿属于疑似病例。高危儿童满足以下3条中任意2条者为疑似病例。处于中危和低危的监测病例在排除流感（规范服用磷酸奥司他韦2 d无效）及其他常见呼吸道病原感染后满足以下3条中任何2条为疑似病例。（1）发热持续，出现明显呼吸道症状，呼吸急促或脉搏血氧饱和度下降，或有恶心、呕吐、腹部不适和腹泻等消化道表现；（2）实验室检查：白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少，CRP正常或轻度升高；（3）肺部影像学显示有2019-nCoV肺炎征象。

4．确诊病例：

在符合疑似病例标准的基础上，取呼吸道拭子或分泌物、血液、粪便及尿液等标本检测2019-nCoV核酸阳性；病毒基因测序与已知的2019-nCoV高度同源。

七、鉴别诊断

主要与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、博卡病毒以及其他已知病毒性呼吸道感染相鉴别。还应与肺炎支原体和军团菌等非典型微生物所致肺炎、细菌性肺炎、真菌性肺炎及肺结核等鉴别。除考虑临床特征外，病原学检查是鉴别诊断的重要依据。对于住院患儿，应同时检测其他呼吸道病原，包括甲型和乙型流感、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、博卡病毒、偏肺病毒、鼻病毒、肠道病毒（例如肠道病毒-D68）、肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌等。对于有基础疾病患儿，应注意排查侵袭性真菌感染。对于无明确感染性病因患儿，还要与非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎、特发性间质性肺疾病和机化性肺炎等进行鉴别。