科学使用抗菌药物 找亮点学经验

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标题-1：南京大学医学院附属鼓楼医院：多部门联合夯实抗菌药物管理体系

1，优化行政管理模式

2，坚持专业主导、团队配合

标题-2：上海交通大学医学院附属瑞金医院：践行“行政手段+科学管理”两步走战略

1，建系统赋权限，管理走向精细

2，分级管理，严格掌握适应证

3，积土成山，建立长效管理机制

标题-3：北京大学第一医院：抗菌药物管理要“仰望星空，脚踏实地”

1，建立药品遴选机制，重视药师人才培养

2，协调多部门合作，建立常态化管理模式

标题-4：四川省人民医院：将管理理念与信息化手段相融合

1 纳入医院管理核心内容

2,多部门参与开展质控审核

 3，坚持专业主导、团队配合

标题-5：南方医科大学南方医院：找到最佳结合点助力内涵建设

1， 行政干预和专业引导相结合

2，推动多学科联合治理

3，打造抗菌药物管理信息化体系

按：

健康报这一版报告，看了舒心，有实货！科学使用抗菌药物， 找亮点学经验 。文章经验中，有很多临床药师方面内容。因本人关注抗菌药物合理应用为一个重点主题，对实际工作中实实在在的要害环节，比较了解。其中有一篇经验，讲得大道理很好，在实际执行中，关键去操作的执行人员，还是在药师这一关。如果临床药师的经验积累不够到位，实际效果有可能存在折扣。当然，这也 是一个不断提升过程。要想在短时间内，寄希望低年资人员，一下水平提到多少高层次，不切合实际。好在目前互联网如此 发达，全国的临床药师，应畅开思维，互助互动，不断交流，就会提高经验传递速度，  获得较大转化效果。

2020-01-25，辛老师 

合理用药 中国行动

科学使用抗菌药物 找亮点学经验   

健康报，2020 年 1 月 21 日　星期 二（6版）

本报记者 刘平安

    抗菌药物在治疗感染性疾病、挽救患者生命，防治动物疫病、提高养殖效益以及保障公共卫生安全中发挥重要作用。但是，由于抗菌药物的不合理使用已经导致严重的耐药问题。近年来，国家始终高度重视抗菌药物管理和细菌耐药防控工作，把这项工作作为公立医院改革和改善医疗服务行动计划的重要内容以及解决人民群众看病就医问题的重要举措。在国家卫生健康委的指导下，各医疗机构积极探索，综合施策，开展了一系列工作，取得了一定成效。医疗机构抗菌药物临床应用管理制度逐步完善，医务人员用药行为进一步规范，抗菌药物合理应用水平不断提高。

    日前，由健康报社主办、辉瑞中国支持的“合理用药·中国行动”全国经验总结暨交流大会在京举办，经过组委会严格公正层层评选，20家医疗单位荣获医疗团队实践奖。本版特邀其中的获奖医院代表，请他们讲述在科学使用抗菌药物管理（AMS）方面的经验和做法，期望给予更多医疗机构启发，继续优化抗菌药物使用管理，提升公众对抗菌药物合理应用的知晓率，促进科学合理使用药物。

标题-1：南京大学医学院附属鼓楼医院：多部门联合夯实抗菌药物管理体系

      医院从2017年1月开展AMS项目，成立AMS领导小组，开展抗菌药物AMS活动，搭建抗菌药物多学科协作（MDT）的交流平台，不仅提高医院的抗感染专业人员的技术水平，还促进全院抗菌药物合理使用水平的提升。工作组由院长任组长，医务处、医院感控办、感染科、临床微生物、药学、信息部门参与。感染性疾病MDT作为AMS策略实施的技术小组，由不同专业背景的专家组成，核心成员包括感染科、检验科、药学部、呼吸内科、重症医学科的专家，多部门合作，各尽所长。加强感染科、临床微生物、临床药学等学科建设及人才培养，组织AMS-MDT活动，促进抗菌药物科学化管理。

1，优化行政管理模式

    医院的AMS工作由医务处负责组织协调实施，在医院分管院长的带领下，主动改变管理模式，由以执行上级文件为主的工作布置方式，变为以支撑、支持、服务、激励、计划、协调为主要的工作方式，实现管理模式的创新。变被动执行文件为主动调研、广泛征求意见、发现管理存在的问题，并寻找解决方案。同时，改变以处罚批评、通报为主的管理方式，采取激励、支撑、引领的方式，使得抗菌药物的管理工作氛围有了极大的改变，由单一管制变为学科引领，由简单的指令变为学术讨论和提高，AMS工作有了根本的改变。

2，坚持专业主导、团队配合

     各专业充分发挥相关学科优势，目标一致，相互配合，共享资源，主动配合。

    感染科参与医院抗菌药物的管理工作，为医院抗菌药物目录提供意见和建议；承担各临床科室感染重症病例的会诊工作并提供技术支持，参加感染多学科会诊；组建重症感染与疑难发热专病门诊；以主要决策者身份参加本院AMS小组讨论学习，参与并组织院内抗菌药物合理使用病历讨论与点评。

     医院有34名临床药师专职在22个科室36个病区为患者提供全程药学监护，并为临床医护人员提供药学指导，全程参与医院抗菌药物管理，如制定用药规范，参与教育培训、处方审核、处方点评、MDT活动等；并在临床实施药学监护过程中，为患者提供抗菌药物个体化治疗方案。

    将抗菌药物合理使用纳入临床责任制试点重点内容之一。在责任制试点过程中，各科室临床药师与临床医生按病种/手术种类共同制定用药规范37个，所制定相关病种药物治疗规范覆盖全科80%以上病种。在这些规范中，对抗菌药物使用指征、使用品种、疗程、监测和评价指标等做出了明确规定。

     临床药师对病区用药医嘱进行实时审核，在医生开具处方时由系统进行智能审核，对不合理处方/医嘱进行实时拦截或干预，审方中心采用人工与智能相结合的方式进行处方前置审核，审核合理的处方方可进入发药环节。发现不合理用药立即与医生进行沟通，督促改正。

标题-2：上海交通大学医学院附属瑞金医院：践行“行政手段+科学管理”两步走战略

     预防性使用抗菌药物，通过国家治理已明显改善，但是治疗性抗菌药物的管理和使用依然存在问题。抗菌药物管理不是纯粹的行政管理问题，更是科学问题，需要用科学的方法解决。

抗菌药物常态长效机制的保持需要利用“行政手段+科学管理”。抗菌药物管理应以临床医生为主体，但也离不开药理专家、药师、微生物检验专家、感控专家等人员的通力合作。

1,建系统赋权限

管理走向精细

    随着抗菌药物合理使用的迫切性以及院感防控意识的加强，院感已经从标准预防转变为在微生物检验基础上的精准感控，即通过微生物实验室培养、鉴定，药敏试验的标准化、自动化、流程化和信息化，为感控提供科学依据和精准信息。在这个转变过程中，院感科的作用十分重要，一方面，它能够在临床科室和检验科室之间架起“桥梁”，让两个科室的理念和技术更好地结合；另一方面，它能主动筛查发现耐药菌，阻止细菌传播，建立良性循环。

     在“瑞金经验”中，权限管理是一个颇有特色的名词，在瑞金，想要开出抗菌药物，必须经历一系列严格监管。处方系统中，不同疾病使用抗菌药物的先决条件、用量、最大剂量、使用频率、单日最大处方量，均有明确的限定，且清晰地标注出不同年资医生开具抗菌药物的权限。容易产生耐药问题或高档的抗菌药物，仅有高年资、高水平、经验丰富的高级职称医师有权限使用，并接受专家组审核及处方评定。

这些权限在信息化系统中被严格管理，录入处方时，每位医生都有一定的个人权限范围，超出权限，电脑就会锁定，使门诊的抗菌药物使用受到限制，不同科室医生每日最大剂量、最小剂量、使用频率、每天最大处方量也都有明确的指导剂量，为医生临床用药提供依据。

2,分级管理

严格掌握适应证

     在一份名为《瑞金医院“特殊使用”抗菌药物管理规定》的文件中，我们可以一窥管理的严格程度——患者病情需要应用“特殊使用”抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经由医院药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。

     医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，临床药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。而在使用原则上，瑞金医院也明确规定，严格掌握适应证，特殊使用类抗菌药物不能作为预防性用药。即使是抗菌药物使用频率较高的急危重症病房，危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可以经验性使用上述药物，但经验性使用之前必须采样送微生物检查，用药时间也不得超过5天，5天后，必须根据病原学检测结果及时调整用药方案。

3,积土成山

建立长效管理机制

抗菌药物临床应用专项整治必须进一步加强医院抗菌药物管理体系，全民动员、责任到人，全院上下从院长到职能部门负责人、临床科主任以及临床医生和药师，都必须加入抗菌药物管理体系。通过制定相关规章制度、临床应用指导原则，组织医务人员培训，开展公众宣传教育，以及充分利用信息化手段，加强细菌耐药性监测等工作，才能够在实践工作中不断优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用和科学管理水平，规范抗菌药物临床应用行为，有效遏制细菌耐药。

标题-3：北京大学第一医院：

抗菌药物管理要“仰望星空，脚踏实地”

重视抗菌药物合理应用是北京大学第一医院的一个传统。医疗机构抗菌药物管理要“仰望星空，脚踏实地”，应有宏观的设计，从管理架构到品种遴选，再到管理模式和规则的制定实施，都需要医院管理者的智慧。2012年5月，医院新门诊大楼开业，取消了门诊输液室，真正需要输液的患者可以到急诊就诊或者收治住院。这样既有效减少了静脉抗菌药物的不合理使用，也不耽误严重感染患者的治疗。目前，医院门诊抗菌药物使用比例控制满意，基本稳定在6%上下。

1,建立药品遴选机制

重视药师人才培养

     药师在医院抗菌药物临床应用管理中发挥着不可替代的作用。医院一直非常重视临床药师人才队伍建设。近几年，医院每年会引进2名～4名优秀的临床药师，同时也把优秀的临床药师送去美国学习，坚持系统化、专业化、国际化的人才培养，让这支药师队伍推进医院合理用药水平的提高。

     抗菌药物管理是医院医疗管理的重点工作之一，医院2007年成立了新一届药事管理委员会，初步设立药品品种管理、药品不良反应监测、麻醉药品和精神药品管理、药品质量管理、抗菌药物合理使用和临床合理使用6个小组，2010年借鉴国外先进经验更名为“药物与治疗学委员会”，将指导临床合理用药纳入重要的工作职责，并逐步建立新的药品遴选机制。

2,协调多部门合作

建立常态化管理模式

     在全国抗菌药物临床应用专项整治活动之初，医院就组建了抗菌药物管理工作组并下设管理协调组负责具体工作的执行，由医务处和药学部负责管理协调组的日常工作。管理协调组负责制定院内抗菌药物相关制度，每月召开例会，由药学部负责人、医院感染管理负责人、临床微生物室负责人汇报近期抗菌药物的使用情况、医院感染情况、多重耐药菌感染监测情况及工作的难点，由全组讨论解决临床用药所遇到的实际问题。这样的组织方式为各部门沟通合作提供了良好的平台，处理问题及时高效，管理常态化。感染性疾病专家和临床药师提供技术指导，使院内抗菌药物的管理贴近临床，符合临床实际。

      对于抗菌药物管理工作中发现的问题，医院建立了三级沟通模式，即个别问题由临床药师直接与主管病房的医师沟通，重点问题由药学部主任与临床科室主任沟通，难点问题由院长助理携专家组与全科室医生进行诫勉谈话。这种按问题严重程度进行分级的沟通模式，使解决问题更有力度和针对性，同时改善了抗菌药物管理的滞后性，从而使抗菌药物合理使用落到实处。

标题-4：四川省人民医院：

1，将管理理念与信息化手段相融合

      四川省人民医院AMS于2016年开始在院内引入并实行抗菌药物合理使用管理体系，在管理体系的建立和实施方面颇有成效。组建管理小组和MDT专业团队，通过MDT的形式让全院疑难感染病例得到专业指导，同时定期开展院长查房活动等项目，采取考核制授予抗菌药物处方权，通过行政干预促进抗菌药物临床应用权限的合理性，经过实践的验证，院内抗菌药物合理使用上取得了丰硕成果。

2，纳入医院管理核心内容

      医院在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组。抗菌药物管理工作组由医务、医院感染管理、信息中心、护理、药学等职能部门负责人和临床药学、临床微生物、感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等科室具有相关专业高级技术职称的人员组成，组长由分管医疗的业务副院长担任，根据医院具体情况，副组长由组长指派的具有感染专业、医务管理背景的医院感染控制中心主任担任，由医院感染控制中心牵头，医务、药学等部门共同负责医院抗菌药物临床应用日常管理工作。

    抗菌药物管理工作组职责主要包括：建立科学化抗菌药物临床应用管理方法，优化抗菌药物管理方案；严格落实抗菌药物分级管理制度；严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理；加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度；建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度；完善抗菌药物管理奖惩制度，督查抗菌药物不合理使用情况。

3，多部门参与开展质控审核

     抗菌药物临床应用管理的核心是多部门参与，各司其职、紧密协作。为此，医院就参与抗菌药物管理的三大管理部门及三大技术支撑部门划定了相应的职责。

    医务部负责组织医务人员进行抗菌药物培训、考核、授权；抗菌药物处方权限管理；全院抗菌药物会诊权限管理，尤其是特殊级抗菌药物会诊管理；组织协调全院疑难抗菌药物MDT会诊。

     感染控制中心负责建立医院感染控制的标准化流程；定期向AMS小组和临床科室通报多重耐药管控数据,针对耐药菌进行科学化管理；参与全院疑难抗菌药物MDT会诊。

    信息中心负责每月提供抗菌药物临床应用管理相关统计数据，如严控品种使用统计表等，为抗菌药物信息化管理提供技术支持和数据统计。

    药学部负责落实抗菌药物处方点评，引领、提升临床医生对细菌、真菌感染的诊疗水平；进行临床科室药物应用监测与评价；参与全院疑难抗菌药物MDT会诊。

     微生物室负责指导临床规范采集、送检微生物检验标本，提高标本合格率和送检率；严格按照相关技术规范和行业标准开展病原学检查，确保检验结果的准确性和实效性；密切与临床科室合作，及时正确报告、解读病原学检验结果，定期发布本机构病原菌分布和细菌耐药信息，推动基于药敏检测结果的临床诊疗决策；参与全院疑难抗菌药物MDT会诊。

     感染性疾病科参与全院疑难抗菌药物MDT会诊，为全院细菌、真菌感染的多学科诊疗协作模式提供技术支持；依据指南、共识，结合全国和本地细菌耐药监测数据指导临床合理用药，示范、引领、提升临床医生对细菌、真菌感染的诊疗水平。

     医院重点就以下内容开展工作：调整抗菌药物目录，开展医生培训与授权；强化处方点评工作；优化抗菌药物分级管理流程；开展抗菌药物MDT管理；提高微生物送检率；加强抗菌药物使用指标监测，加强信息化管理。

     依据国家卫生健康委相关要求，医院还进行抗菌药物临床应用数据监测，进行质控考核并反馈临床，以期达到持续改进的目的。将抗菌药物的管理理念与信息化管理手段相融合，用信息系统实现管理逻辑，提升管理效率。在医嘱系统中按照医师考核结果和职称授予对应抗菌药物权限，未授权者无法开具相应药物。在抗菌药物分级授权基础上，优化特殊级抗菌药物使用会诊审批流程。

标题-5：南方医科大学南方医院：找到最佳结合点助力内涵建设

     AMS的内涵是通过行政管控、感控参与、三大技术支撑体系建设，依靠信息系统，成立医院AMS团队，目的是通过完善管理模式，培养一支专业的团队，并依靠团队对医院内抗菌药物进行科学化的选、用、管，以达到临床治疗或感染预防的最佳结果，并最大可能地减少药物对患者的毒性和降低耐药产生的目标。围绕这一目标，南方医院从以下内容着手加强抗菌药物管理的内涵建设。

1，行政干预和专业引导相结合

     医院逐步积极探索，根据抗菌药物管理核心要素特点建立了抗菌药物合理应用专家团队，包括感染性疾病专业人员、感染防控专业人员、临床微生物专业人员、抗菌药物专业临床药师。同时建立了抗菌药物合理应用管理团队，其中包括机关管理团队、信息化团队、后勤保障团队以及护理团队等。抗菌药物合理应用专家团队充分参与抗菌药物筛选、抗菌药物处方点评和医嘱点评等工作，医院抗菌药物合理应用管理团队从政策制定与执行上给予充分支持。

    抗菌药物考核指标纳入科主任综合考评体系，对于提升科室参与抗菌药物管理的主动性有很大帮助。严格处方权考核，医师必须参加医院组织的抗菌药物培训，考试合格后才获得处方权；当医师职称调整后，需要再次进行考核，才可以获得相应级别的处方权；严格授予特殊级抗菌药物处方权。

     南方医院每月定期组织科室抗感染专家对全院抗菌药物使用病例进行抽查，其中包括手术预防用药病例，住院患者治疗性使用抗菌药物病例，门诊使用抗菌药物处方，每年抽查住院患者病历超过3000例，门诊抗菌药物处方超过1500张。

     医院每季度将抗菌药物考核相关指标进行公示，对检查中存在问题的科室及个人进行严格考评。每年对照医院与科室签订的抗菌药物目标考核指标进行考核，考核结果纳入科主任任期考核。

2，推动多学科联合治理

     医院挑选科室抗感染经验较为丰富的医生建立兼职抗感染队伍，着力培训医生抗感染能力和抗菌药物合理使用水平，使之逐渐成长为专科抗感染和抗菌药物合理使用专家。进一步加强抗感染专业药师队伍建设，根据抗菌药物使用情况，抗感专业临床药师驻点科室，及时解决抗菌药物合理使用问题。建立一支抗感染及感染控制队伍，医院感染管理科多年来持续深度参与抗菌药物管理，对医院各个科室发生的疑难感染、医院感染及特殊耐药菌感染病例进行抗感染及感染防控工作的指导。医院还有一支尽职尽责的微生物检验团队，面对临床的种种需求，微生物检验团队积极配合，提高感染性疾病的病原学诊断率，及时发布医院本地微生物流行数据，为合理、精准的抗菌药物使用提供数据支持。

      经过多年的努力，医院感染控制团队在感染性疾病的治疗、防控以及推进抗菌药物合理应用中的作用日益体现。医院感染控制专职团队与科室感染控制兼职团队的密切配合促进了医院的抗菌药物合理使用。全院多个科室与感染控制团队进行多学科合作，促进各个专科多学科合作的开展，每年由感染控制团队参与的多学科合作病例超过200例。

3，打造抗菌药物管理信息化体系

    医院探索出一条相对合理的感控流程，并自主开发了一套抗菌药物临床应用管理系统，通过感染性疾病的人工智能预警，及时发现感染病例的苗头，通过医嘱、处方审核系统规范医务人员的医嘱处方行为，同时利用信息化的流程管理，满足特殊级抗菌药物审批与会诊流程。

     通过全院的努力，多个学科的抗感染水平得到快速提升，已经形成包括疑难感染诊断、骨科感染、儿科感染、呼吸系统感染、糖尿病足感染等多个学科的抗感染亚专科。医院已经建成拥有抗菌药物血药浓度监测、高通量病原学检测等多种感染诊断和抗菌药物精准治疗平台，以及抗菌药物管理信息化体系等作为支撑的AMS管理模式。