铜绿假单胞菌感染抗菌药物的选择

铜绿假单胞菌感染应该如何选择抗生素？

首先要区分是急性还是慢性感染，因为两者抗感染的目标是不同的，急性铜绿假单胞菌感染治疗的目标是控制感染，清除铜绿假单胞菌达到临床缓解。而慢性感染，除非是第一次判定，依然要想办法将铜绿假单胞菌清除，然而如果是反复感染的情况，抗感染的目标则是减少发作次数，改善临床、肺功能和生活质量。

对于抗菌药物的选择要注意三点。第一点要选择对铜绿假单胞菌有效的药物，很多医生不知道哪些药物能够覆盖铜绿假单胞菌哪些不能覆盖，特别强调莫西沙星、头孢曲松、厄他培南对铜绿假单胞菌都是无效的。

第二点要决定初始治疗是选择单药治疗还是联合治疗，并非所有情况都需要联合治疗，如果患者病情不是很重，没有合并基础疾病，也不存在多重耐药的危险因素，且计划给的药物在肺组织分布的浓度足够高，那么可以选择单药治疗。但如果是老年患者合并有基础疾病，且反复住院，根据危险因素提示可能是多重耐药菌感染，那么一开始就要选择联合治疗。

第三点强调，对于多重耐药的重症感染，需考虑联合治疗，尤其是有结构性肺病变的 PA 慢性感染、呼吸机相关性肺炎和肺移植术后的患者，除了静脉联合治疗，还要加入雾化吸入治疗。

✦ 另外，我们知道如果一个革兰阴性菌对碳青霉烯类耐药，那么通常它对其他抗革兰阴性菌的药物都会耐药，比如对青霉素类、头孢菌素类、酶抑制复方制剂，及喹诺酮类都会耐药；但铜绿假单胞菌不同，如果铜绿假单胞菌对碳青霉烯类耐药，它对三四代头孢、酶制复方制剂及喹诺酮类可能是敏感的。

所以如果培养到的铜绿假单胞菌仅仅为碳青霉烯类耐药的类型，就直接用最好的药物是错误的，其实还可以选择三四代头孢和酶抑制剂复方制剂。

目前针对铜绿新提出了一个耐药表型——难治耐药性铜绿假单胞菌（DTR-PA），它跟碳青霉烯耐药铜绿（CRPA）的区别在于，DTR-PA 除了对碳青霉烯类耐药之外，还对临床一线应用的三四代头孢（比如头孢他啶、头孢吡肟）、酶抑制剂复方制剂（如哌拉西林他唑巴坦）、喹诺酮类（如左氧氟沙星、环丙沙星）等都耐药，此时治疗就需考虑使用最新的抗菌药物，比如头孢他啶/阿维巴坦、头孢洛扎/他唑巴坦、多粘菌素等。