抗菌药物延长输注时，需注意这三件事！

首发于丁香园感染时间20230921

在临床工作中，常见一些抗菌药物滴注时间与说明书要求不符的情况，如注射用美罗培南，说明书要求在15-30分钟之内完成给药^[1]（图一），可实际执行时却采取泵注3小时的给药时长（图二），那这种延长输注时间的方式是否合理呢？我们先从抗菌药物的PK（药代动力学）/PD（药效学）值来分析！

抗菌药物按PK/PD的特点来分类的话可以分为三种：时间依赖性、浓度依赖性和时间依赖性且抗菌作用时间较长的。其中时间依赖性的抗菌效应与临床疗效主要与药物和细菌接触时间密切相关，而与浓度升高关系不密切，当血药浓度高于致病菌MIC（最低抑菌浓度）的4-5倍以上时，其杀菌效能几乎达到饱和状态，继续增加血药浓度，其杀菌效应不再增加。大多数PAE（抗菌药物后效应）较短的β-内酰胺类、林可霉素、部分大环内酯类药物属于此类^[2]。评估此类药物的PK/PD指数主要有%T＞MIC(血药浓度在MIC之上的时间占给药期间的百分比)，就是说该药物的血药浓度大于最低抑菌浓度的时间越长，则该药物的抗菌效应越好。因此，对于时间依赖性抗菌药物应以提高%T＞MIC来增加临床疗效。

为达到此目的，理论上可采取增加单次给药剂量、缩短给药间隔和延长滴注时间（比如两步法和延长单次给药时间至3-4 h）三种方法来提高T%>MIC。增加给药剂量能显著提高血药浓度, 但对延长血药浓度>MIC的时间的作用有限，而且当血药浓度高于致病菌MIC（最低抑菌浓度）的4-5倍以上时，其杀菌效能几乎达到饱和状态，继续增加血药浓度，其杀菌效应不再增加，也有可能引发不良反应；而高频次给药仅能在一定程度上提高T%>MIC，但会增加护理工作负担和降低患者依从性，故临床一般推荐般延长滴注时间的给药方案。

延长输注时间依赖性抗菌药物, 可使血药浓度高于最低抑菌浓度的时间延长, 获得有利的PK及药效学数据, 可降低重症患者的死亡率^[3]。但在使用时以下几个问题需要关注：

一、药物的稳定性

延长输注增加了药物的使用时间，采取此类方案时必须关注抗菌药物在输液的稳定性。而配药所用静脉液体的类型、最终溶液浓度及储存温度、光照等环境因素都有可能影响药物的稳定性。为提高T%>MIC，对于不稳定的时间依赖性药物则不适合延长输注，可以考虑增加给药频次。本文中的美罗培南稳定性较好，在输液泵中的稳定性可达24小时^[4]。因此对于重症感染患者可采用2g负荷剂量静脉滴注，延长滴注时间（3-4h）；或3-4g，24h连续滴注来提高临床与细菌学疗效^[2]。

二、药物的配伍问题

   当延长抗菌药物输注时间时,静脉输液通道占用时间长,通常每天需12h左右,因此会遇到和其他药物合并输注的情况,尤其是那些需要输注TPN的患者。这样有可能导致药物发生相互作用,影响治疗结果,甚至对患者造成伤害^[5]。这时候临床药师可以帮助决定给药顺序以及解答配伍相关问题，协助制定最优方案。但如果改变药物给予顺序仍不能解决的话，可考虑重新恢复间断性输注，或者考虑另外增加一条给药通路。比如TPN多数渗透压在900mOsm/L以上，是需要通过深静脉输注的，这样的话抗菌药物则可以通过外周静脉进行输注。

三、静脉输注装置的维护

延长输注给药方式多数需要长时间使用输液泵，特别是两步法时（即先输注30min给予一次负荷剂量,使其迅速达到有效血药浓度,再用维持剂量持续输注24h）。对静脉通道不好或者低级别护理患者来说可能会加大静脉输液并发症发生率和导管相关性感染风险，增加护理难度，这一影响因素也需考虑。

可见，对于时间依赖性的抗菌药来讲延长输注时间不失为一种提高抗菌药物疗效的好方法，但在使用时需要权衡利弊，必须考虑患者静脉通道的护理、药物配伍、药物稳定性及药物不良反应等相关问题, 必要时需要医药护多学科团队的密切配合，方能使患者受益。

 参考文献：

[1]注射用美罗培南.Sumitomo Dainippon Pharma Co.,Ltd.2017年2月24日修订.

[2]抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识《中华结核和呼吸杂志》2018，41(6)10.3760.

[3] 阮明明,沙杭,于旭红.β内酰胺类抗菌药物不同输注方法研究进展[J].中国临床药理学杂志,2017,33(06):570-573.

[4] 钟明康,Xuan D,Grant ED,Nicolau DP,Nightingale CH.美罗培南输液在便携式冷冻输液泵中的稳定性[J].中国医院药学杂志,2000,(11):13-15.

[5]李明艳,赖军华.β-内酰胺类药物延长输注时间用于重症监护患者的可行性研究[J].临床合理用药杂志,2016,9(02):1-2+4.