手把手教你学心脏超声（7）：快速识别凶险的主动脉夹层！

超声心动图在心血管临床诊疗中占有重要地位，临床医生对了解、掌握超声心动图的意愿也十分强烈。有鉴于此，中国医学论坛报今日循环及官方APP“壹生”与成都中医药大学附属医院心内科孔令秋大夫联手打造《手把手教你学心脏超声》系列课程，其中视频讲座每隔一周在APP内直播，文字版内容则由今日循环在每周一定期发布，欢迎您订阅、分享！

主动脉夹层（aortic dissection）是指血液通过内膜的破口进入主动脉壁囊样变性的中层而形成夹层血肿，并随血流压力的驱动逐渐扩展，导致主动脉中层的解离过程。本病并非主动脉壁的扩张，故有别于主动脉瘤。本病多急剧发病，突发剧烈疼痛、休克和血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状。65%～75%病人在急性期(2周内)死于心包填塞、心律失常等心脏并发症。年龄高峰为50～70岁，男性发病率较女性为高，男女之比为2～3:1。

一. 病理及病理生理

（一）病理及病理分型

主动脉管壁由内膜、中层和外膜三部分构成。中层含有丰富的弹力纤维和平滑肌，是主动脉管壁的主要支撑结构。虽然主动脉夹层的产生可由多种因素引起，但目前较为肯定的机制为：以主动脉中层结构异常为病理改变，血压变化造成血管壁横向剪切力增大，引起主动脉内膜破裂、壁间血肿蔓延从而导致主动脉夹层。

夹层血肿沿着主动脉壁扩张，形成主动脉夹层的假腔（false lumen，FL），夹层血肿起源处伴有内膜撕裂，形成入口（entry），借此与主动脉腔即真腔（true lumen，TL）相互交通。部分患者的夹层血肿还是可以通过再入口（re-entry）与真腔相通。再入口多发生于主动脉远端，髂动脉最是常见。

（二）病理分型

1.DeBakey分型 根据主动脉夹层累计部位，分为3型（图1）：

Ⅰ型  原发破口位于升主动脉或主动脉弓部，夹层累及升主动脉、主动脉弓、胸主动脉、腹主动脉大部或全部；少数可以累及髂动脉。

Ⅱ型  原发破口位于升主动脉、夹层累及升主动脉，少数可累及主动脉弓。

Ⅲ型  原发破口位于左锁骨下动脉开口远端，根据夹层累及范围，又可分为Ⅲa、Ⅲb两型；前者指夹层仅累及胸主动脉，后者累及胸主动脉、腹主动脉大部或全部，少数累及髂动脉。

图1 主动脉夹层的DeBakey分型

2.Stanford分型 根据是否累计升主动脉分为A、B两型（图2）：

A型  夹层累及升主动脉，无论其远端范围如何。

B型  夹层累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉。

图2 主动脉夹层的Stanford分型：A型包括Debakey分型中的Ⅰ、Ⅱ两型；B型即DeBakeyⅢ型中的a、b两型

主动脉夹层的破口位置以发生于升主动脉部位者居多，其次为左锁骨下动脉远端胸主动脉和主动脉弓；发生于腹主动脉者最少（图3）。正确判断夹层破口位置，对于选择治疗方案有重要参考意义。

图3 常见主动脉夹层破口位置

（三）病理生理

主动脉夹层可引起主动脉破裂、主动脉瓣关闭不全及重要脏器供血障碍三方面的病理生理改变。

1. 主动脉破裂 

主动脉破裂是患者死亡的首要原因。其破裂部位多位于内膜原发破口处，即血流剪切力最大的部位。升主动脉破裂时造成急性心包填塞，常引起患者猝死；主动脉弓夹层破裂时可引起纵膈血肿；胸主动脉破裂则引起大量胸腔积血；腹主动脉破裂可导致腹膜后血肿。

2. 主动脉瓣关闭不全 

DeBakeyⅠ、Ⅱ两型主动脉夹层可以累计主动脉瓣结构，引起主动脉瓣关闭不全。造成主动脉瓣关闭不全的原因包括以下几个方面：①夹层累及主动脉瓣交界处，导致瓣膜从原有位置剥离导致脱垂；②夹层逆行剥离，累及无冠窦及右冠窦形成盲袋病产生附壁血栓，后者压迫、推挤瓣环及窦管连接，造成主动脉瓣关闭不全（图4～图5）；③主动脉根部扩张导致相对性主动脉瓣关闭不全。急性或严重主动脉瓣关闭不全可导致心力衰竭。

图4 夹层累及主动脉瓣交界处，导致瓣膜从原有位置剥离导致脱垂（上图），正常主动脉瓣关闭示意图（下图）

图5 夹层累及无冠窦及右冠窦形成盲袋病产生附壁血栓，后者压迫、推挤瓣环，造成主动脉瓣关闭不全

3. 重要脏器供血障碍 

主动脉夹层可累及主动脉分支血管的开口造成相应脏器供血障碍。如冠状动脉、头臂干、肋间后动脉、肾动脉、腹腔动脉、肠系膜动脉。严重者可以引起脏器坏死，造成脏器功能衰竭。

未经治疗的急性主动脉夹层患者死亡率极高，其主要死亡原因可能系主动脉瓣关闭不全、主要分支血管阻塞或主动脉破裂。因此，为提高患者生存率、选择合适的内、外科治疗，对主动脉夹层进行迅速、准确的诊断尤为重要。截至目前为止，血管造影仍是主动脉夹层诊断的金标准，然而其敏感性较低。现阶段，众多的影像学方法如CT、MRI、超声心动图等对于主动脉夹层诊断均有帮助（表1）。临床在选择不同检查方法时，必须要考虑到实用性、检查所需时间、安全性和费用等。

表1 不同检查方式在主动脉夹层诊断中的价值比较

（引自Cigarro，Dianostic imaging in the evaluation of suspected aortic dissection. N Engl J Med.1993；328：35）

二. 超声心动图检查

超声心动图以其无创伤性、可重复性高、价格低廉及可移动至床旁等优点，已成为可疑主动脉夹层患者筛查的重要方法。通过超声心动图做出快速、准确的诊断，需要检查者具备扎实的基本功及专业知识。

 （一）M型超声心动图

早在1973年Nanda等就开始使用M型超声心动图诊断主动脉夹层，M型超声心动图较二维超声心动图有更高的时相分辨率，在显示主动脉内径扩张及内膜和中层分离方面有一定价值。当M型取样线通过撕裂内膜时，其两侧腔室在收缩期发生扩张者为真腔，另一腔则为假腔。目前M型超声心动图多与其它检查技术相结合，如通过记录内膜两侧的彩色M型运动曲线，可见内膜两侧血流颜色亮度不同，真腔中色泽鲜艳，假腔中则相对暗淡。当取样线通过入口或者再入口时，可观察到血流方向随心动周期而变化（图6）。

图6 M型超声心动图

（二）二维超声心动图

主动脉夹层可发生于主动脉任何部位，其检查切面各不相同。但在患者诊断不明的情况下，需要多切面反复观察。表2列出了常用观察切面与主动脉关系。为显示主动脉腔三维空间结构，多需要对同一部位进行长轴和短轴两个切面的观察，以防漏误诊和漏诊。

表2 主动脉夹层常用超声观察切面

二维超声心动图发现主动脉内膜和中层分离，即主动脉腔内活动的线状或带状回声是主动脉夹层诊断的确切证据。此回声带将主动脉腔分为真、假两腔。在主动脉夹层诊断确立后，正常辨别真、假两腔非常重要。检查过程中，区别真假两腔可能有困难，尤其当整个主动脉均有撕裂或内膜将主动脉分为两个管径相似的管腔时尤为显著。此时多需要结核M型和多普勒超声心动图进一步判断。若能发现入口或再入口，可见内膜的连续性中断，其断端呈飘带样运动（图7～图10）。

图7 胸骨旁左心室长轴切面示升主动脉夹层动脉瘤形成，假腔（FL）位于真腔（TL）前方，二者借内膜（箭头）相隔

图8 胸骨旁大动脉短轴切面示升主动脉夹层动脉瘤形成，假腔（FL）位于真腔（TL）右前方，二者之间内膜（箭头）未见确切破口

图9 胸骨旁大动脉短轴切面示假腔（FL）位于真腔（TL）右侧，未见内膜（箭头）破口

图10 主动脉弓长轴切面示升主动脉内膜（黄色箭头）撕裂至主动脉弓处，真腔与假腔形态与内径相当，鉴别有一定困难（Arch 主动脉弓，RPA 右肺动脉）

由于假腔内血流缓慢瘀滞，部分患者还以观察到假腔内自发显影或血栓形成。血栓在假腔内多表现为团块状回声，将内膜与主动脉管壁分开。当假腔侧主动脉管壁厚度＞15mm时，提示假腔内附壁血栓存在。

10%～20%的急性主动脉夹层可累及冠状动脉，其中右冠状动脉受累更为多见。超声心动图在判断近端冠状动脉受累方面已逐渐显示出其可信性。主动脉夹层诊断成立后，应着重观察撕裂内膜与冠状动脉的位置关系、冠状动脉受累程度，结合多普勒超声还可以判断冠状动脉血流灌注情况。

左心室功能的评价是主动脉夹层患者评估的重点。因主动脉夹层累计冠状动脉时可导致心肌缺血；加之主动脉瓣反流的存在，会导致的左心室功能严重失代偿。此时使用二维Simpson法评估左心室功能较M型超声更为准确。

主动脉夹层向近端延伸导致主动脉根部破裂，或液体经过假腔的管壁渗入心包腔均可导致心包积血，严重者可致心包填塞，后者系急诊手术指征。因此在进行二维超声检查时，应注意观察有无新出现的心包积液或原有心包积液增多的征象。

（三）多普勒超声心动图

彩色多普勒超声心动图可用来区分真、假两腔：真腔中血流速度快，故颜色鲜艳，而假腔中血流缓慢，故颜色暗淡。若假腔中有血栓形成，则可能仅显示血栓回声，而无血流信号。将频谱多普勒取样容积置于真腔中可记录到类似正常人相应部位的血流频谱；而假腔中则血流速度低于正常人甚至记录不到频谱（图11）。

图11 彩色多普勒示降主动脉夹层，真腔（TL）内血流信号鲜艳，假腔（FL）内未见明显血流信号

若夹层入口和再入口较小，二维超声发现内膜回声中断有一定困难。此时可借助彩色多普勒观察真、假两腔之间有无血流信号交通。入口处血流在收缩期由真腔进入假腔，舒张期则很少流动或由假腔流向真腔。再入口处，血流交通情况与入口处恰好相反。明确主动脉夹层分型和入口位置对手术非常重要。外科切除入口和再入口将会减少晚期再次收缩和并发症的发生率（图12）。

图12 彩色多普勒示升主动脉近端夹层动脉瘤形成，真腔（TL与假腔（FL）之间两处破口（箭头）

 Stanford A型的主动脉夹层多累及主动脉根部导致患者出现主动脉瓣反流。彩色多普勒有助于发现瓣膜反流并判断其发生机制。结合频谱多普勒超声还可以用来评估反流严重程度（图13）。

图13 心尖五腔心切面示主动脉瓣大量反流

（四）经食管超声心动图

与体表超声相比，经食管超声心动图（TEE）能更清晰的显示主动脉病变结构。TEE用于探查主动脉夹层相对安全，国内外指南中亦将TEE检查作为主动脉夹层诊断的一线方案。但应指出由于探头置于食管，与有病变的主动脉紧密相邻，故在病情危重，烦躁不安或不能合作者，应特别注意适应证的选择，避免发生意外。

为减少检查时间，同时又保证检查安全性及观察内容的完整性，我们主张尽可能减少探头活动的系列检查法，即在对于心脏结构和功能进行综合评估后，便将探查重点放在主动脉病变方面。

对主动脉的评估，除升主动脉、降主动脉及主动脉长、短轴切面外，还应该包括主动脉根部短轴切面。笔者所在医院倾向于自食管中段大动脉短轴切面开始，逐渐回撤探头，依次探查升主动脉、降主动脉和主动脉弓。这种自下而上的检查方式有助于减少探头反复活动，以避免出现主动脉夹层破裂的风险（图14～图21）。图14简要列举用于评估胸主动脉病变的TEE切面检查顺序及主要观察内容。

图14 用于评估胸主动脉病变的TEE切面及其检查顺序

图15 食管中段大动脉短轴切面，本切面主要用来观察有无夹层，判断主动脉瓣及冠状动脉有无受累及受累严重程度

图16 食管中段升主动脉短轴切面，本切面主要用来判断有无主动脉夹层，若存在夹层，应该注意分辨真、假腔及其位置关系

图17 食管中段升主动脉长轴切面，本切面主要用来分辨真、假腔及判断内膜撕裂口的位置

图18 食管中段降主动脉短轴切面，本切面主要用来判断有无主动脉夹层，若存在夹层，应该注意分辨真、假腔及其位置关系

图19 食管中段降主动脉长轴切面，本切面主要用来分辨降主动脉夹层真、假腔及判断内膜撕裂口的位置

图20 食管上段主动脉弓短轴切面，主要用来判断主动脉弓部位有无夹层

图21 食管上段主动脉弓长轴切面，主要用来判断主动脉弓及其主要分支是否被夹层累及

受气管内气体干扰，TEE在显示降主动脉远端和主动脉弓时图像常不够理想，容易产生假阳性结果。另外，在近主动脉弓水平，主动脉位于食管前方，而降主动脉以远部位在位于食管后方。主动脉与食管的这种解剖关系变化，给超声检查者行降主动脉全程检查时，正确区分主动脉前后、左右方位带来了一定困难（图22）。为了给临床提供确切的病变部位，我们建议以主动脉瓣和左锁骨下动脉为解剖参考，以测量病变部位到二者之间距离的方式，对病变进行定位。对超声工作者本身而言，应注意测量病变部位到门齿的距离，这样有助于术中TEE检查时快速发现病变。对主动脉弓及腹主动脉分支血管的探查，TEE存在盲区，应该借助于增强CT或MRI检查。

图22 不同水平降主动脉观察探头转向（绿色标识为探头，红色圆环为胸主动脉），食管与主动脉这种复杂多变的位置关系给初学者获取主动脉切面带了很大困难

（五）实时三维超声心动图

限于其成像特点，对于表现不典型或者沿主动脉壁呈螺旋状分离、走形复杂的主动脉夹层，二维超声心动图通常难以显示此类复杂多变的空间位置关系，这就给夹层正确诊断带来了困难。实时三维超声实现了人们立体观察主动脉内外结构的夙愿，能够直观的显示夹层的空间解剖关系，内膜撕裂的形状和部位。经食管实时三维超声克服了体表超声成像质量差的缺点，可在术中对主动脉病变进行全方位评估（图23～图27）。

图23 实时三维超声于大动脉短轴示升主动脉内撕裂内膜（Flap）回声

图24 实时三维超声于心尖五腔心示主动脉内撕裂内膜（箭头）回声

图25 经食管实时三维超声显示胸降主动脉短轴

图26 同一患者选择旋转并切割3D图像后可显示其降主动脉管腔内部结构

图27 三维超声显示患者真假腔交通口及血流

三.治疗方式

目前主动脉夹层的外科治疗仍以人工血管置换术为主，不同的医院和术者对于不同类型夹层的术式选择有所差异。但整体来讲，都是以夹层累及的范围和部位来综合考虑。2005年Criado Zonation医生根据当下主动脉夹层的Hybrid治疗理念，将胸主动脉分为5个节段，夹层累及部位不同，可选择不同的治疗方案。之后又有人根据夹层撕裂口位置将此分区方法进行了改良（图28）。

图28 根据夹层撕裂口位置，胸主动脉解剖节段分类示意图。夹层撕裂口位置不同，其治疗也各不相同

主动脉夹层内膜撕裂口位于第1节段时，可以选择传统的Bentall手术、主动脉弓置换术及冠状动脉移植术。夹层近心端未累及冠状动脉及主动脉瓣时可仅就升主动脉及其远端病变进行处理，否则同时进行需要同时进行主动脉瓣置换术患者带瓣人工血管置换术。夹层累及主动脉弓者，应根据主动脉弓受累情况进行部分或全弓置换术。

当主动脉夹层内膜撕裂口位于第2节段，此时头臂血管多有继发破口或血运受阻，此时应视情况进行头臂血管旁路移植术。远端夹层可给予“象鼻”带支架人工血管进行修复（图29）。

图29 头臂干及左颈总动脉旁路移植及降主动脉“象鼻”支架植入术示意图

当主动脉夹层内膜撕裂口位于第三节段时，此时左侧颈总动脉往往开口部位有梗阻，术中可将其近端结扎，而在结扎部位远端行头臂干旁路血管移植术，借头臂干供血改善其血供。与其他类型相同，对于降主动脉部位有病变的患者，可给予带支架人工血管植入术。

Stanford B型的主动脉夹层其内膜撕裂口位于第4节段，这类患者出现截瘫等风险的概率很高。目前的观点倾向于进行内科介入治疗术。即通过股动脉穿刺，将涤纶覆盖的支架植入降主动脉，旨在通过促发假腔内血栓的形成，最终导致降主动脉重构。但当患者肋间后动脉被阻断后，同样有截瘫风险，故夹层的介入治疗进展较为缓慢。

四. 术中超声心动图检查

与其它心脏外科手术一样，超声或麻醉医生在进行术中TEE检查时，都需要了解外科医生最希望从TEE中了解到哪些方面的信息；这样才能有的放矢地进行TEE检查，做到既不遗漏病变，同时又尽可能少的重复术前超声检查内容。

（一）体外循环术前

1. 系统性检查 

主要观察内容包括心脏位置、房室间隔连续性及排除有无其他心血管畸形等；需要定量评估的有心腔大小，左右心室功能、肺动脉压力。

2. 针对性检查 

术中TEE检查时，许多充满气体和液体的器官会交互产生伪像，这将降低TEE诊断主动脉夹层的特异性。一般情况下，升主动脉内线状伪像是由于主动脉管壁有动脉粥样硬化、钙化造成的，这种伪像与主动脉内剥脱的内膜极为相似。但相比剥脱内膜，伪像常直线状贯穿主动脉管壁，边缘常不明确。而且，剥脱内膜可随心动周期呈一定活动性，伪像则相对固定。在主动脉横断面中，同样存在伪像，多系主动脉-肺交界的强反射引起的，鉴别起来相对容易。

（二）体外循环术后

大血管手术后超声检查内容包括对手术效果、心脏结构和功能的再评估几个方面。 

累及升主动脉的夹层，在进行升主动脉置换时，需将患者冠状动脉移植于人工血管。因此在术后应该重点评估患者心室功能及是否存在节段性室壁运动异常。对于保留主动脉瓣的患者，术后还应该重点评估患者是否有反流及反流程度。

术后降主动脉内假腔和局限**通口仍存在，并且大部分患者假腔内存在慢性血栓。此时可借助于血管内超声评估血栓大小，决定是否需要进一步处理。