患者因输错药死亡，涉事护士被辞退，这五大问题怎么解释？

患者因输错药死亡，涉事护士被辞退，这五大问题怎么解释？

临床用药

来源：临床用药

又一起护士用错药事件，作为医务人员真的很痛心！

案例回放

10 月 14 日，网曝江苏宜兴一名 5 岁男童因高烧在宜兴市某医院儿科治疗期间，疑因护士错将医嘱「甘露醇」拿成了「甲硝唑」进行输液治疗。

等到发现时，一整袋「甲硝唑」已输入体内，此后患儿病情加重，当天医治无效去世。

（新闻及图片来源：人民网-江苏频道）

看到这起护士用错药事件，相信每一个临床工作者都会感到震惊、感慨！

俗话说：「常在河边走，哪有不湿鞋？」人无完人，金无足赤。是人，都会有犯错的时候。

但是，因为我们是医务人员，因为我们面对的是生命，我们的职业性质决不允许我们犯错！

病毒性脑炎本身很凶险，甲硝唑也不致死，但偏偏遇到护士错用了药。护士用错药，在患方的眼里，就是不可原谅的错误。

但其中很多问题，值得深思。

患儿的药物，取自哪里？

医嘱是剂量 75 ml 的「20% 甘露醇注射液」，患儿输完的为 100 ml 的「甲硝唑氯化钠注射液」。

这瓶 100 ml 的「甲硝唑氯化钠注射液」来自哪里？如果来自药房？追根溯源，药房司药也有责任。

但现在的医院各科室都备有备用药，尤其是这种大输液，各科室都备有一定的基数，以取用方便。如果来自科室备用药，那么，这起用错药事件，责任就在取药护士和用药护士

清楚明白的证据就在那里：甲硝唑上贴的是甘露醇的瓶签。

「三查八对」，是怎么执行的？

患儿的药物从药房，到科室，到摆在治疗台上，被配制出来，再输到患儿身上，这中间要经历多少关，历经多少人？要多少道关口？

患者用药，从执行医嘱，取药、粘贴瓶签、摆药后查、配药前查、静脉穿刺前中后核对、输液过程中巡查等比「三查八对」还要多的重重查对，经过这么多重的核对和检查。

这瓶用错的药待到发现时，「甲硝唑」已经输完！

「三查八对」，其中有一道关口查出，也不致于 100 ml 药液全部输完。再多的理由，也绕不过查对制度的严格执行。

如果这中间有一人严格进行核对，认真执行《查对制度》，就能发现发错药、配错药、用错药。

这起用错药不良事件，不该发生，更不该由患儿家长发现！

75 ml 的「20% 甘露醇注射液」，输了 100 ml 的「甲硝唑氯化钠注射液」？

75 ml 与 100 ml，这中间是有差距的。如果新闻报道中的事件属实，那么，这中间多出的 25 ml，又作何解释？

患儿是「病毒性脑炎」，需要严格控制出入量，用错药不说，剂量也不对，就更授人以柄了。

但儿科用药，不排除操作护士从 100 ml 的药液中抽出 25 ml 的情况，用的还是 100 ml 甲硝唑的原瓶（袋），这就给人以输了 75 ml，被误解为输完 100 ml 的表象。

这一点，需要相关部门介入，以事实为根据，给各界一个令人信服的理由和解释。

「甲硝唑氯化钠注射液」导致脑炎患儿死亡？

这个，医护人员是不能苟同的。

「甲硝唑」药品说明书中指出：小儿的厌氧菌感染的注射剂量同成人。

这说明，即使案例中的甘露醇错用为甲硝唑，甲硝唑也不致于直接导致患儿死亡。

「此后孩子病情加重，当天医治无效去世」，这其中，患儿病情危重是一方面，用错药也是事实，患儿最终不幸死亡，由此酿成医患纠纷。

甘露醇、甲硝唑，是否为相似药「张冠李戴」？

我们不知道该院/科的甘露醇和甲硝唑是否都是袋装的相似包装。如果从外包装上看上去相似，那么护士用错药，就有犯了「相似药」管理的失误。

相似药管理制度明确指出：

1. 科室收集、整理出常用的相似药物，包括形似、听似、看似等，制定出相应的管理制度；

2. 把相似药物做好分类存放、管理，标示清晰；

3. 护理管理上在护士会上专门召开专题会议，为护理人员敲响警钟，引以为戒。

4. 出现相关案例，组织学习、借鉴。

如果，这两种药液为相似药，那么，这起用错药事件，就不仅暴露出有查对制度的执行问题，更有相似药管理的问题。

后记

宜兴市卫健委就此事件发出通报：

宜兴市人民医院已对 2 名当班护士作出辞退的决定。宜兴市卫健委等相关部门将依据最终调查结果，对相关人员依法依规作出处理。

编辑：beu