一列腹痛病例分享，欢迎大家来讨论撒

患者性别：女性

患者年龄：53岁

简要病史：患者中老年女性；因"反复腹胀腹痛3天"入院。入抢前3天患者进食油腻食物后出现中上腹持续性疼痛，伴有恶心非喷射性呕吐胃内容物数次（具体量、颜色、性状患者家属不能提供），伴腹泻3次，伴有气紧、心悸、呼吸困难。病后患者就诊于“成都军区总医院”完善：全腹部CT平扫：1.胰腺外形饱满，实质密度稍低，胰周脂肪间隙模糊，见渗出液，双肾周筋膜增厚；双侧肾旁前间隙积液，十二指肠及升结肠壁增厚，左膈下胃外缘条片影，肠系膜、大网膜肿胀，脂肪间隙模糊，提示急性胰腺炎表现。2.肝实质密度普遍低于脾脏；3.胆囊窝结构紊乱，胆囊壁毛糙，胆囊内密度欠均，胆囊结石待排；4.双肾外缘欠光滑，左肾区多个小类圆形低密度影，部分CT值约-88Hu，右肾上级类圆形低密度影。6.扫及双下肺条片影，双侧胸腔少量积液；7.扫及L5双侧椎弓根部骨质欠连续。诊断为：1.急性重症胰腺炎（胆源性？）；2.胆囊多发结石；3.肝损害；4.全身炎症反应综合征；5.呼吸窘迫综合征；6.胸腹腔积液；7.腹腔间隔室综合征；8.高血压。治疗上予以胃肠减压，灌肠，锋替新联合奥硝唑抗感染，抑酸，抑制胰酶分泌，控制血压等对症治疗。现患者嗜睡状，呼吸频率增加，现为求进一步诊治来我院。患者因呼吸频率30-40次/分，外周氧饱和波动在85-90％左右，PCO2：67.7mmHg，故入EICU行气管插管继续治疗。

既往史：5年前因腹痛就诊，诊断为急性胆囊炎伴胆囊结石，予以保守治疗。否认糖尿病史，否认高血压史，否认毒物接触史，否认药物滥用史‭。

入院行体格检查：T36.5‭℃‬，HR：151次／分R：33次／分BP：114/78mmHgSPO２：90％‭。‬患者神志欠清，呼吸急促，无法对答，皮肤巩膜无特殊，双瞳等大等圆，光反射灵敏，咽部不充血，扁桃不肿大，心率151次/分，心音正常，律齐，心脏各瓣膜区无杂音，双侧肺呼吸音对称，双肺呼吸音清晰，双下肺呼吸音明显减弱，未闻及干湿啰音，腹部膨隆，全腹张力稍高，压痛及反跳痛查体欠合作。肝脾未触及，肠鸣音减弱，双病理征阴性，双下肢无水肿‭。

辅助检查：【1.】血细胞分析:血红蛋白 149g/L,血小板计数 198×109/L,白细胞计数 33.68×109/L,中性分叶核粒细胞百分率 86.5%,淋巴细胞百分率 6.1%,嗜酸性粒细胞百分率 0.0%。

{2.}生化：总胆红素 28.7umol/L,直接胆红素 16.9umol/L,丙氨酸氨基转移酶 111IU/L,间接胆红素 11.8umol/L,白蛋白 35.8g/L,肌酐 245umol/L,尿酸 445umol/L,葡萄糖 12.96mmol/L,门冬氨酸氨基转移酶 177IU/L,肌酸激酶 714IU/L,谷氨酰转肽酶 327IU/L,乳酸脱氢酶 991IU/L,羟丁酸脱氢酶 801IU/L,淀粉酶 2965IU/L,钙 1.60mmol/L,无机磷 1.56mmol/L,钾 5.1mmol/L,二氧化碳结合力 12.8mmol/L,胰淀粉酶 2377U/L,血清胱抑素C测定 3.43mg/L,阴离子间隙 24.3mmol/L,估算肾小球滤过率 18.80ml/min/1.73m2。

【3】.前脑性尿钠肽,心肌标志物:肌酸激酶同功酶MB质量 7.52ng/ml,肌红蛋白 724.70ng/ml,尿钠素 1750ng/L,肌钙蛋白-T 42.0ng/L。

【4】.DIC常规检查:凝血酶原时间 14.0秒,国际标准化比值 1.18秒,凝血酶时间 26.0秒,纤维蛋白及纤维蛋白原降解产物 13.5mg/L,D-二聚体 8.41mg/l FEU。

【5.】血气分析:阴离子间隙 9.8mmol/L,碳酸氢根 22.1mmol/L,酸碱度 7.273mmol/L,氧分压 126.3mmHg,二氧化碳分压 48.9mmHg,钾 4.9mmol/L,葡萄糖 12.20mmol/L,全血乳酸 2.70mmol/L,氯 113mmol/L,全血碱剩余 -5.0mmol/L。

临床诊断：患者因反复腹痛腹胀入院，入院时查体可见腹部明显膨隆，查体可见全腹部肌张力较高，压痛及反跳痛检查患者欠配合，入院辅助检查血常规可见白细胞计数及中性粒细胞百分比明显升高，提示患者腹腔内感染可能，生化检查提示患者血浆葡萄糖升高，可能为炎症应激导致，血淀粉酶和胰淀粉酶明显升高，其中血淀粉酶明显升高超过正常值3倍以上，考虑患者腹痛可能由胰腺炎导致，完善全腹部CT检查提示胰腺外形饱满，胰腺周围脂肪间隙模糊，可见有渗出液，提示急性胰腺炎可能性。患者血气分析结果提示患者可能存在代谢性酸中毒。

治疗经过：患者在当地医院已将给予了胃肠减压，灌肠，奥硝唑联合锋替新抗感染治疗，同时给予了奥美拉唑抑酸及奥曲肽抑制胰酶分泌，患者因呼吸频率加快及神志逐渐出现嗜睡改变转入我院，呼吸频率波动在30-40次每分钟，外周血氧饱和度则在85-90%左右，后行气管插管后转入我院急诊科EICU。再次查体可见镇静镇痛状态，呼之有反应，能遵嘱点头，皮肤巩膜无特殊，双瞳等大等圆，光反射灵敏；双侧肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音；心率95次/分，心音正常，律齐，心脏各瓣膜区无杂音；腹部膨隆，全腹张力稍高，有压痛及反跳痛。肝脾未触及，肠鸣音减弱，双病理征阴性，双下肢无水肿。

2019-9-25:患者出现发热，体温38.2℃，腹部膨隆，有压痛及反跳痛.患者发病至今肛门未排气排便，今晨测膀胱压13mmHg。治疗上的调整:更换抗生素为新特灭，加强抗感染;昨日出入量不平衡，且腹部CT示：双肾体积稍小，边缘毛糙，肾周桥隔增厚，多系炎症。左肾多发含脂密度结节影。复查生化示血糖、肌酐升高，估算肾小球滤过率降低，但患者否认既往糖尿病及肾病史，联系CRRT老师评估行CRRT治疗;目前呼吸情况可，氧饱和度维持在100%，今晨复查血气二氧化碳分压较前降低，患者入院后二氧化碳潴留加重原因不明，今日完善胸部CT，明确肺部情况；4、胰腺外科会诊评估无急诊手术指征；已请中西医结合科会诊，协助治疗胰腺炎，关注会诊结果；5、因患者甘油三脂较前升高，今日更换镇静药为力月西；今日限液，控制在2500ml左右，继续予以胃肠减压、灌肠、抗感染、保肝、护胃、纠正低蛋白、营养支持等治疗。