新月体肾炎，肾活检后出现肾包膜下出血，目前已做了肾动脉栓塞，患者血小板急剧下降

患者性别：男
患者年龄：32岁
简要病史：因咳嗽，咳痰，1周，胸闷3天于8-30日入住呼吸内科，生化提示血肌酐700+，患者无水肿，少尿，贫血，肾超声提示肾脏大小正常。患者入院血压170/100。后转入肾内科。追问病史，查阅患者2018年6月体检报告提示：血尿蛋白尿，血肌酐120+，当时血压正常，患者未诊治。入肾内科后监测血肌酐进行性升高，自身抗体、ANCA、GBM抗体阴性。血色素110，尿蛋白定量2.4g/d，尿量急剧减少，从1200ml/d，减少到50-200ml/d.给予积极降压、控制感染、血液透析治疗。9月6日在血液控制平稳，血肌酐500，血红蛋白87情况下，行肾活检术，手术顺利，术后患者仍少尿，每日50-100ml。术后三天肾活检提示：IgAN(新月体性肾小球肾炎），其中20各小球有10个硬化，其余10个小球可见大新月体形成，已细胞性为主。可见肾间质纤维化形成。在加强抗炎基础上给予MP500mg*3天，血浆置换3次，透析数次，使用半量低分子肝素抗凝。CTX0,8.患者仍基本无尿，肌酐无下降。其实冲击前我们考虑到患者治疗效果不好，肾脏可能无法挽回，但考虑到患者年轻，还是值得一搏，所以治疗上还是很积极的。9月15日（肾穿后9日）患者出现右侧腰痛，CT提示右肾包膜下血肿，血红蛋白从80降到60，给予输血，血浆，当时血小板113.但患者白细胞急性性升高，最高达30.胸部CT也提示肺部感染和肺 水肿加重，当天就做了肾动脉CTA，并选择性栓塞了出血的动脉。但患者氧合难以维持，于9-17日转入ICU给予无创呼吸机。经积极抗炎和加强脱水后，患者肺部感染明显好转。但患者烦躁，诉腰痛剧烈。9-20日给予气管插管并镇静。这期间监测患者血红蛋白难以维持，每天输红悬2单位，血红蛋白38-78,血小板稳定在89-110之间。9-25复查CT提示：右肾包膜下血肿体积增大30%，考虑仍有活动性出血，但外科不愿意手术，介入科再次造影未见肾动脉确切出血，考虑静脉系统的出血。9-27日患者血小板从89降到15，之后降到8,7,5。但凝血功能一直都正常。外科认为有手术指正，但血小板低下无手术时机。9-29介入科行右肾动脉栓塞术。现患者刚右肾动脉栓塞术，看血小板能不能上来，有无机会切肾。

1、患者目前乳酸脱氢酶不断升高，血红蛋白上不来，血小板急剧下降，从9-9至今输血7000毫升，估计肾脏出血量在1500ml,可是血红蛋白仍不能提升，除了肾穿出血，会不会有其他问题，尤其是血小板短期内急剧下降。我们还考虑会不会有溶血尿毒症，但查了外周血未见破碎红细胞，胆红素不高，无黄疸，尤其肾活检未见微血栓形成。也不支持HUS；2、短期内的肾脏出血造成的消耗，会不会导致血小板这么急剧的下降。3、患者肺部感染明显好转，之所以没拔管，是考虑血肿刺激剧烈疼痛，难以耐受，所以一直给予镇静。4、患者确实失去了最佳手术时机，在第二次出血之初果断切身肾，可能预后会好点。

现在想请教各位老师：患者血小板急剧下降怎么解释？血液科认为还达不到DIC诊断，HUS似乎也不支持，单纯的出血消耗能解释血小板这么低下吗？现在我们也只有积极找到原因，努力提升血小板，为切肾提供一线生机了。

谢谢大家，真的觉得患者太年轻了。太可惜了

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