使用注射用头孢唑肟钠后导致血小板急剧下降案例，真相到底是？

患者性别：中年女性

患者年龄：48岁

主诉：维持性血液透析4年余，发热，腹痛3天。

简要病史：患者4年多前因呼吸困难伴眼睑、双下肢浮肿到广州医科大学附属第二医院就诊，诊断“慢性肾脏病5期、慢性肾小球肾炎、肾性高血压、肾性贫血、继发性甲状旁腺功能亢进”，给予规律血液透析(低分子肝素钠)、静脉补铁（蔗糖铁注射液及口服右旋糖酐铁片等）、补充造血原料（促红素注射液10000U/4000U及罗沙司他胶囊等）、改善微循环（倍他司汀注射液、阿托伐他汀片等）、控制血压（硝苯地平控释片、特拉唑嗪片、沙库巴曲缬沙坦片等）等对症支持治疗后，患者病情渐好转，2018年10月26日行“左上肢血管探查+动静脉内瘘成形术”，后转我院行每周两次规律血液透析，2019年2月10日患者因血透不充分并发急性左心衰竭，后改成每周3次规律透析,近3天来患者出现发热，鼻塞、流涕，但无恶心、呕吐，无反酸、嗳气等现就诊我院，门诊拟“慢性肾脏病5期、上呼吸道感染”收住我科住院治疗，自起病以来，患者精神饮食及睡眠可，大便正常，24小时尿量约200ml，现血透超滤2000-3000ml。

体格检查：T 37.8℃，P 106次/分，R 20次/分，BP 96 /73mmHg；发育正常，体型适中，营养良好，神志清晰，急性病面容，表情痛苦，步入病区，自主体位，对答切题，检查合作。心率106次/分，心律齐，心界向左下扩大，未闻及明显杂音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许的干湿性啰音，腹部平坦，右下腹有轻微压痛，无反跳痛，双下肢轻度水肿，四肢肌张力正常；

辅助检查：

2022/12/20临检检验报告：【白细胞】5.23*10^9/L，中性粒细胞4.23*10^9/L，【血红蛋白】110g/L↓，C-反应蛋白5.70mg/L。

2022/12/20临检检验报告：凝血酶原时间11.3S，D-二聚体<0.1mg/l。

2022/12/20免疫检验报告：甲状旁腺激素650.992pg/ml↑，肌钙蛋白I0.01ng/ml。

2022/12/20生化检验报告：肌酐669umol/L↑，尿素氮12.08mmol/L↑，钾5.52mmol/L↑。

2022/12/26做了CT，结果如下:1、双肾萎缩；2、阑尾增粗、增长伴粪石形成；

2022-12-30[危]临检检验报告：【白细胞】3.72*10^9/L↓，【血红蛋白】99g/L↓，红细胞压积30.9%↓，【血小板】3*10^9/L↓。

临床诊断：发热待查：急性阑尾炎？肺部感染，慢性肾脏病5期，肾性贫血，肾性高血压，慢性肾小球肾炎，继发性甲状腺功能亢进，血液透析状态。

治疗经过：患者在我科治疗期间反复出现发热及出现右下腹疼痛，后经普外科会诊后考虑“急性阑尾炎”转入普外科行手术治疗，手术治疗期间给予抗感染（注射用头孢唑肟钠2g.bid）治疗3天后复查血分析示：

2022-12-30[危]临检检验报告：【白细胞】3.72*10^9/L↓，【血红蛋白】99g/L↓，红细胞压积30.9%↓，【血小板】3*10^9/L↓。

复查血分析提示血小板非常低，并向患者及家属告知病情及治疗方法，血小板过低，可能出现出血风险非常大，嘱患者卧床休息，避免磕碰摔倒等。并予立即给予白介素升血小板等对症支持治疗，当时考虑可能考虑特发性血小板减少性紫癜或其过敏导致，不排除免疫功能低下导致；并立即停用当前抗感染药物治疗，同时给予输注单采血小板及激素（注射用甲泼尼龙琥珀酸钠120mg.qd）治疗，同时改用(注射用头孢噻肟钠1g.bid)抗感染治疗。

治疗数天后多次复查：2023-01-05临检检验报告：【白细胞】12.00*10^9/L↑，中性粒细胞11.36*10^9/L↑，【血红蛋白】77g/L↓，【血小板】145*10^9/L↑，C-反应蛋白80.20mg/L↑。生化检验报告：肌酐838umol/L↑，尿素氮19.48mmol/L↑，血β2微球蛋白20.97mg/L↑，无机磷1.55mmol/L↑。

2023-01-07临检检验报告：【白细胞】10.82*10^9/L↑，中性粒细胞8.04*10^9/L↑，【血红蛋白】105g/L↓，【血小板】394*10^9/L↑，C-反应蛋白78.20mg/L↑。

最终诊断：1.急性化脓性阑尾炎；2.特发性血小板减少性紫癜；3.慢性肾脏病5期；4.肾性高血压；5.肾性贫血；6.慢性肾小球肾炎；7.继发性甲状旁腺功能亢进；8.血液透析状态；9.上呼吸道感染；10.胃肠功能紊乱；患者对症治疗1周后血小板恢复正常；

后患者要求出院，出院后未再使用相关抗生素治疗及未到上级医院进一步检查及治疗。

患者以2023-07-17:19：00血液透析过程中突然出现呼吸困难，端坐呼吸，气促，后入住我科治疗，当时考虑：“急性左心衰竭，慢性肾脏病5期，肺部感染”收入我科住院治疗；第二天早上嘱患者胸部CT扫描检查结果示：1、双肺多发感染； 2、主动脉、冠状动脉少许钙化； 3、双侧胸腔少量积液。后给予患者抗感染治疗；根据既往患者用药及药物过敏相关经验上考虑，再次给予应用：注射液头孢唑肟钠（2g）.bid

治疗3天后复查血分析示：2023-07-22[危]临检检验报告：【白细胞】3.32*10^9/L，中性粒细胞1.71*10^9/L，【血红蛋白】84g/L，【血小板】15*10^9/L。考虑可能抗生素引起血小板减少的可能，但不排除特发性血小板减少性紫癜，后立即停用全部抗感染药物：注射液头孢唑肟钠（2g）治疗，并立即给予激素（注射用甲泼尼龙琥珀酸钠120mg.qd）,同时当天积极给予输入单采血小板2个治疗量。

下午16:30再次复查血分析：2023-07-22[危]临检检验报告：【白细胞】2.59*10^9/L，【血红蛋白】71g/L，【血小板】9*10^9/L，血小板压积0.01%；血小板仍无明显提升，仍然很低，考虑继发性血小板减少性紫癜的可能，不排除其他原因引起的可能，当时再次考虑可能是激素用量时间不够导致的可能，建议再次继续使用激素（注射用甲泼尼龙琥珀酸钠120mg.qd）

治疗2天后再次复查血分析：2023-07-24[危]临检检验报告：【红细胞】2.26*10^12/L，【血红蛋白】70g/L，【血小板】9*10^9/L。发现血小板仍很低，考虑可能跟其免疫有关，不排除抗生素(注射液头孢唑肟钠（2g）)引起的可能，期间患者一次行血液透析治疗用过一次低分子肝素钠，考虑肝素钠引起的血小板减少的可能，但患者行血液透析治疗期间长期使用肝素钠，且患者应用已经有4年多，目前排除肝素钠引起的血小板减少所致，现考虑(注射液头孢唑肟钠（2g）)引起的可能性极大，后建议患者转上级医院(赣南医学院第一附属医院)进一步检查及治疗。