糖皮质激素的应用，适应症及禁忌症（总结）

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糖皮质激素的应用，适应症及禁忌症

（一） 概述

糖皮质激素属于类固醇激素(甾体激素)，临床应用的可分为天然的和人工合成的。生理剂量糖皮质激素在体内作用广泛，不仅为糖、蛋白质、脂肪代谢的调控所必需，且具有调节钾、钠和水代谢的作用，对维持机体内外环境平衡起重要作用。药理剂量糖皮质激素临床应用更为广泛，主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。此类药物如应用不当，可产生极其严重的不良后果。

1、 体内过程

l 口服、注射均可吸收；

l 80%与皮质激素运载蛋白（肝合成，雌激素可促进）结合，游离型发挥作用；

l 吸收后多在肝分布并代谢，随尿排出（可的松与泼尼松在肝中转化为氢化可的松和泼尼松龙，后两者才有活性）（肝肾功能不全时，血浆半衰期延长）；

2、 药理作用

（1） 抗炎作用

l 抑制多种炎症（感染性、创伤性、化学性、免疫性、无菌性）；

l 早期减轻渗出水肿，减少炎症因子释放；晚期防止黏连及瘢痕形成；

l 机制为①基因效应：受体结合作用于DNA，小剂量有效，起效慢；②非基因效应：不作用于DNA，大剂量有效，起效快；

（2） 抗免疫与抗过敏

（3） 抗休克

（4） 影响代谢

l 升血糖（抑制机体利用、促进糖异生）

l 升血脂，并重新分布（向心性肥胖）

l 分解蛋白

l 较弱的盐皮质激素样作用（保钠排钾）

（5） 允许作用（增加儿茶酚胺缩血管、增强胰高血糖素升血糖）

（6） 其他

l 促进骨髓造血（红细胞和血红蛋白含量增加）

l 提高中枢兴奋性

l 使胃酸和胃蛋白酶分泌增多

l 抑制成骨细胞活力

l 迅速良好的退热作用

l 增强应激能力

l 抑制结缔组织中成纤维细胞增生

3、 分类及常用药

（1） 按作用时间分类

l 升糖、抗炎作用：从弱到强依次是短效，中效，长效。

l 水钠潴留作用：从强到弱依次是短效，中效，长效。

l 对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA 轴）的负反馈影响：短效 GC< 中效 GC< 长效 GC。

l 长效与中效均有较强的免疫抑制作用，临床上免疫移植治疗中效激素更常用（半衰期短）。

l 穿透血脑屏障的能力：从强到弱依次是甲强龙(中效)、地塞米松（长效）、氢化可的松（短效）。

l 长效激素副作用较多，而中效激素最少

l 氢化可的松20mg=可的松25mg=泼尼松/泼尼松龙5mg=甲泼尼龙/曲安西龙4mg=地塞米松0.75mg=倍他米松0.6mg

l 短效糖皮质激素：（可的松、氢化可的松）

优点在于其对 HPA 轴的危害较轻，作用状态与生理状态较为接近。故在临床上一般用作替代治疗，如在慢性肾上腺皮质功能减退或肾上次全切除术后进行替代治疗。

缺点在于其抗炎作用较弱，药物的作用时间也较短。且由于盐皮质激素活性相对较强，也不宜应用于长期治疗而多为短期激素替代治疗，因可能导致患者出现水肿（钠水潴留）、低钾等风险。

需要注意的是，可的松需要经、肝脏代谢转化为氢化可的松才会发挥生理作用，故肝功能欠佳的患者应直接选用氢化可的松。

氢化可的松20～30 mg/d，每天两次，在早晨的时候给药剂量应最大，可达全日量的 2/3，下午再给 1/3。这是由于人皮质醇分泌是以早上 6 点到 9 点这段时间分泌最高，随后逐渐下降，到午夜最低。

一般来说口服药物选择氢化可的松，而静脉应用选择琥珀酸氢化可的松。这两者几乎是一样的，起作用的都是氢化可的松。不同的是由于氢化可的松的水溶性差，100 mg 氢化可的松需要用 500 ml生理盐水或糖水稀释。而琥珀酸氢化可的松粉针因为在结构中引入了琥珀酸盐，增加了氢化可的松的水溶性，可以直接用生理盐水或糖水稀释。且不含酒精，安全性更好；由于没有规定稀释浓度，还可以大剂量使用。

l 中效糖皮质激素：（泼尼松、泼尼松龙、强的松（醋酸泼尼松龙）、甲强龙（甲泼尼龙琥珀酸钠））

升糖、抗炎作用都不是最优，但是副作用也较小，对HPA 轴的负反馈作用，对水电解质的影响都还在可接受的范围内。所以，作为药物的抗炎作用，与影响自身的肾上腺皮质功能之间的一个折中点，中效糖皮质激素是三者中唯一可以长期应用的激素，长期服用安全性高。临床上多用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病的长期治疗：如系统性红斑狼疮，重症多肌炎，严重的支气管哮喘，皮肌炎，血管炎等过敏性疾病，急性白血病，恶性淋巴瘤。

甲强龙是唯一可用于冲击疗法的药物。因为它与激素受体的结合率显著高于其它糖皮质激素药物，约是泼尼松的23 倍，起效时间很快。因此可以迅速抑制酶的活性，并使激素特异性受体达到饱和。且甲强龙对于 HPA 轴抑制作用弱，水溶性强易于达到血浆高浓度，故可大剂量冲击，快速控制症状。

l 长效糖皮质激素：（地塞米松、倍他米松。）

优点在于其抗炎更强（氢化可的松的25 倍），对水盐代谢影响更弱（几乎是无），作用时间更长（氢化可的松的 3~6 倍）。缺点在于其对 HPA 轴的抑制作用较强，故不适宜长期用药，容易影响本身的肾上腺皮质功能。多用于库欣综合征的诊断——地塞米松抑制试验，以及短期治疗或应用其他糖皮质激素制剂效果不佳或无效的患者。

需要注意的是，较大剂量下易引起糖尿病、骨质疏松、消化道溃疡和类库欣综合征症状，而且会使并发感染的风险增加。

（2） 按给药途径分类：

l 全身用药（口服，肌内注射，静脉注射、静脉滴注）；

l 局部用药（吸入、局部注射、涂抹）

（二）临床应用

1、 原则：

严格掌握糖皮质激素治疗的适应证；合理制订糖皮质激素治疗方案（品种选择+给药剂量+疗程）；重视疾病的综合治疗；监测糖皮质激素的不良反应；注意停药反应和反跳现象。

（1） 剂量与疗程

（2） 停药反应和反跳现象

2、 适应症

l 内分泌系统疾病：用于原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症、先天性肾上腺皮质增生症的替代治疗；肾上腺危象、垂体危象、甲状腺危象等紧急情况的抢救；重症亚急性甲状腺炎、Graves眼病、激素类生物制品，如胰岛素及其类似物、促肾上腺皮质激素(ACTH)等药物过敏 的治疗等。大、小剂量地塞米松抑制试验可判断肾上腺皮质分泌状况，诊断和病因鉴别诊断库 欣综合征(皮质醇增多症)。 

l 风湿性疾病和自身免疫病：此类疾病种类繁多，达200余种，多与自身免疫有关，尤其 是弥漫性结缔组织疾病皆有自身免疫参与，常见的如红斑狼疮、类风湿关节炎、原发性干燥综 合征、多发性肌病／皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎等。糖皮质激素是最基本的治疗药物 之一。 

l 呼吸系统疾病：主要用于支气管哮喘、外源性过敏性肺泡炎、放射性肺炎、结节病、特发性间质性肺炎、嗜酸粒细胞性支气管炎等。

l 血液系统疾病：多种血液系统疾病常需糖皮质激素治疗，主要为两种情况：一是治疗自身免疫病，一如自身免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等。二是利用糖皮质激素溶解淋巴细胞的作用，将其作为联合化疗方案的组分之一，用于淋巴系统恶性肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等的治疗。

l 肾脏系统疾病：主要包括原发性肾病综合征、多种肾小球肾炎和部分间质性肾炎等。

l 严重感染或炎性反应：严重细菌性疾病如中毒型细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重症肺炎，若伴有休克、脑病或其他与感染有关的器质性损伤等，在有效抗感染的同时，可加用糖皮质激素以缓解中毒症状和器质性损伤；严重病毒性疾病如急性重型肝炎等，也可用糖皮质激素辅助治疗。

l 重症患者(休克)：可用于治疗各种原因所致的休克，但须结合病因治疗和抗休克治疗； 急性肺损伤，急性脑水肿等。 

l 异体器官移植：用于异体组织器官移植排斥反应的预防及治疗：异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗。

l 过敏性疾病：过敏性疾病种类众多，涉及多个专科，许多疾病如严重的荨麻疹等，需要糖皮质激素类药物治疗。

l 神经系统损伤或病变：如急性视神经病变(视神经炎、缺血性视神经病变)、急性脊髓 损伤，急性脑损伤等。 

l 慢性运动系统损伤：如肌腱末端病、腱鞘炎等。

l 预防治疗某些炎性反应后遗症：应用糖皮质激素可预防某些炎性反应后遗症及手术后反应性炎症的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等。

3、 禁忌症

（1） 尽量避免使用糖皮质激素的情况：

l 对糖皮质激素类药物过敏；

l 严重精神病史；

l 癫痫；

l 活动性消化性溃疡；

l 新近胃肠吻合术后；

l 骨折；

l 创伤修复期；

l 单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；

l 严重高血压；

l 严重糖尿病；

l 未能控制的感染(如水痘、真菌感染)； 

l 活动性肺结核；

l 较严重的骨质疏松；

l 妊娠初期及产褥期；

l 寻常型银屑病。

但是，若有必须用糖皮质激素类药物才能控制疾病，挽救患者生命时，如果合并上述情况， 可在积极治疗原发疾病、严密监测上述病情变化的同时，慎重使用糖皮质激素类药物。 

（2） 慎重使用糖皮质激素的情况：

l 库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良的患者及近期手术后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病、妊娠及哺乳期妇女应慎用，感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；儿童也应慎用。

4、 不良反应

长期应用可引起一系列不良反应，其严重程度与用药剂量及用药时间成正比，主要有：

l 医源性库欣综合征，如向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹淤斑、类固醇性糖尿病(或已有 糖尿病加重)、骨质疏松、自发性骨折甚或骨坏死(如股骨头无菌性坏死)、女性多毛月经紊乱 或闭经不孕、男性阳萎、出血倾向等。 

l 诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染。

l 诱发或加剧胃十二指肠溃疡，甚至造成消化道大出血或穿孔。

l 高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成。

l 高脂血症，尤其是高甘油三酯血症。

l 肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓。

l 激素性青光眼、激素性白内障。

l 精神症状如焦虑、兴奋、欣快或抑郁、失眠、性格改变，严重时可诱发精神失常、癫痫发作。

l 儿童长期应用影响生长发育。

l 长期外用糖皮质激素类药物可出现局部皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、色素沉着、继发感染等不良反应；在面部长期外用时，可出现口周皮炎、酒渣鼻样皮损等。

l 吸入型糖皮质激素的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。长期使用较大剂量吸入型糖皮质激素者也可能出现全身不良反应。

参考文献

[1].糖皮质激素类药物临床应用指导原则(节选)[J].药物不良反应杂志,2011,13(01):40-44.

[2]杨宝峰,陈建国主编.药理学第3版[M].北京:renminweishengchubanshe.2015:370-377.