【慢阻肺·百问百答】——慢阻肺患者下肢水肿要不要使用强心利尿剂？

【慢阻肺·百问百答】——慢阻肺患者下肢水肿要不要使用强心利尿剂？

呼吸时间

作者：张捷 教授

来源：幸福呼吸

慢阻肺的患者出现下肢水肿时应该怎样处理？

慢阻肺患者出现下肢水肿，首先要查体明确水肿状态，是双侧水肿还是单侧水肿，是凹陷性水肿还是非凹陷性水肿，再通过辅助检查等明确水肿病因。慢阻肺患者出现下肢水肿最常见的原因是：右心衰竭导致心源性水肿、长期应用糖皮质激素导致钠水潴留，右心衰竭为慢阻肺并发症之一，如明确右心衰竭导致下肢水肿，可积极控制感染、改善呼吸功能、纠正缺氧和二氧化碳潴留，必要时适当选用利尿剂、正性肌力药物或扩血管药物。

出现下肢水肿，应该怎样进行鉴别诊断？

出现下肢水肿时首先需明确是双侧水肿还是单侧水肿。如果是双下肢水肿，一般考虑是全身性疾病，如肝病 (肝硬化最为常见)，肾病（可见于各型肾炎和肾病），心脏病（心力衰竭最为常见），内分泌代谢疾病（甲状腺疾病、醛固酮增多症、库欣综合征、糖尿病等），营养不良性水肿（低蛋白血症等），特发性水肿等都可以造成双下肢的水肿，慢阻肺患者中右心功能不全，甚至全心功能不全是最常见的病因，呈可凹陷性水肿，即用手指按压局部 (如内踝、胫前区) 皮肤，出现凹陷，在手指松开后，这种凹陷须数秒致 1 分钟方能平复；如呈非凹陷性水肿，要与甲状腺功能减退症相鉴别；如果单侧下肢水肿考虑是否有下肢动静脉的血栓、静脉曲张、血栓性静脉炎等以及炎症性水肿，如蜂窝织炎、疖、痈、丹毒等，这样的患者不可轻易应用利尿剂。所以临床上患者出现下肢水肿，首先需明确病因及心功能情况，如明确为慢阻肺、右心功能不全所引起的下肢水肿，一般在积极控制感染、改善呼吸功能、纠正缺氧和二氧化碳潴留后，心力衰竭便能得到改善，病人尿量增多，水肿消退，便无需常规应用利尿剂和正性肌力药物，但对于上述治疗无效或严重心力衰竭的患者，可适当选用利尿剂、正性肌力药物或扩血管药物。

慢阻肺患者应用强心利尿剂过程中的注意点？

利尿药：慢阻肺患者并发心衰时使用利尿剂可解除右心衰竭引起的水、钠储留，减少肺血管阻力和心脏负荷而改善心肺功能，原则上宜选用作用温和的利尿剂，联合保钾利尿剂，小剂量、短疗程使用。如氢氯噻嗪 25 mg，1～3 次/日，联用螺内酯 20～40 mg，1～2 次/日。避免过快过猛的利尿治疗，警惕电解质紊乱，仅在特殊情况下用强力快速利尿剂。要注意防止：① 快速利尿后血液浓缩、痰液粘稠不易咳出而影响通气功能。② 电解质紊乱尤其易引起低钾、低氯、低镁和碱中毒，后者可抑制呼吸、降低通气量，引起碱中毒使氧离曲线左移，不利组织供氧。③ 利尿过量可使心脏前负荷降低，心排血量下降。目前常用的排钾利尿剂有氢氯窿嗦（双氢克尿塞）、呋塞米（速尿）等；保钾利尿剂有螺内酯（安体舒通）、氨苯喋啶等。

正性肌力药：慢阻肺患者由于长期缺氧和感染，对洋地黄类药物的耐受性低，易致中毒，出现心律失常。因此是否应用应慎重，指征有：①感染已控制，呼吸功能已改善，利尿治疗后右心功能无改善者；②以右心衰竭为主要表现而无明显感染的病人；③合并室上性快速心律失常，如室上性心动过速、心房纤颤（心室率>100 次/分）者；④合并急性左心衰竭的病人。原则上选用作用快、排泄快的洋地黄类药物，小剂量（常规剂量的 1 / 2 或 2 / 3）静脉给药，常用毒毛花苷 K 0.125～0.25 mg，或毛花苷丙 0.2～0.4 mg 加入葡萄糖液内缓慢静脉注射。用药前应注意纠正缺氧，防治低钾血症，以免发生药物毒性反应。低氧血症、感染等均可使心率增快，故不宜以心率作为衡量洋地黄类药物的应用和疗效考核指征。

除此以外，在强心利尿剂的应用过程中要密切注意观察病人生命体征的变化（特别是心率、心律、血压的变化）、尿量和血离子（特别是钾、钠、氯）、心功能的变化，监测心功能的指标包括：心脏彩超、BNP、心肌酶、心肌损伤标志物、D-二聚体等，以保证治疗的安全有效。

参考文献：

1. Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive PulmonaryDisease2019Report[EB/OL].[2018-12-02]. https://goldcopd.org/gold-reports/

编辑：马佳雪