感染性休克失败病历讨论

患者，男性，78岁，主因头晕伴心前区不适10小时由急诊以西医：“头晕待查”收入神经内科。

患者于入院10小时前无明显诱因出现头晕，伴心前区不适，无视物旋转，无复视，上述症状呈持续性，伴恶心、呕吐及腹泻，呕吐物为胃内容物，无发热，无头痛，无呼吸困难、无胸闷胸痛，无意识障碍及大小便失禁，为求进一步治疗收入神经内科。

既往心房颤动病史40年，平素无症状，近几年口服消心痛、阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片。帕金森病史6年，平素口服美多巴。脑梗死病史5年，无明显后遗症。间质性肺炎4年，腰外伤骨折病史数月，否认高血压病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病接触史，无药物、食物过敏史，无手术史，无烟酒嗜好。

查体：BP90/60mmHg,神志模糊，言语含糊，表情淡漠，反应迟钝，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，眼球运动灵活，未见眼震，无复视，双侧鼻唇沟对称，示齿不合作，伸舌不合作。双上肺呼吸音粗，下肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率132次/分，律不齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻心包摩擦音及叩击音。腹部稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波, 腹软，全腹无明显压痛、反跳痛及肌紧张。肝、脾肋下未触及，腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肾区无叩痛，肠鸣音正常存在。四肢肌力、感觉、共济检查不合作，肌张力增高，无不自主运动，双侧肱二、三头肌肌腱反射及跟膝腱反射（++），双侧Babinski征（-），chaddock征（-），颈软、无抵抗。

辅助检查：血气分析：乳酸 3.1mmol/L，二氧化碳结合力 20.1mmol/L，氧分压 36mmHg氧饱和度 67.1%，血液的实际滴定碱浓度 -1.8mmol/L，血常规：WBC 21.86*109/L，中性粒细胞数目 20.410^9/L，淋巴细胞数目 0.3110^9/L，单核细胞数目 1.1410^9/L，淋巴细胞比率 1.4%，中性粒细胞比率 93.3%，嗜酸性粒细胞比率 0.1%，血小板数目 37310^9/L。BNP 48pg/ml。D-二聚体2.52ug/ml。肝功能：碱性磷酸酶(ALP) 125.69U/L，白蛋白(ALB) 38.70g/L，白蛋白/球蛋白(A/G) 0.98；心肌酶：肌酸激酶同工酶(CK-MB) 39.87U/L；肾功能：肌酐(CREA) 99.99umol/L，尿素(UREA) 11.47mmol/L；葡萄糖 12.06mmol/L；血脂：低密度脂蛋白 3.32mmol/L，载脂蛋白-B(ApoB) 1.55g/L，脂蛋白（a）(LP(a)) 605.35mg/L。

胸部CT： 双肺间质性炎症，肺气肿，双肺上叶陈旧性病变，双侧胸膜不均匀肥厚，心脏增大，请结合临床。

头颅MRI:脑桥、左侧丘脑、放射冠软化灶、脑白质稀疏，老年性脑改变。

肺动脉CTA未见异常。

诊疗经过：患者入神经内科，给予完善头颅MRI 排查颅内缺血性病变及肺栓塞，患者病情加重，于入院5小时后出现癫痫样发作一次，后出现血压进行性降低，心电监护示血压低至69/36mmHg，血氧饱和度89%，心室率148次/分，考虑为休克，经补液、应用血管活性药物，并给予西地兰控制心室率等治疗后，基本生命体征可基本维持，考虑患者病情较重，转入重症监护病房进一步治疗。

诊断：1. 重症肺炎？感染性休克 呼吸衰竭 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能不全 心功能IV级 心律失常 心房纤颤 3.双肺间质性炎症 4. 帕金森病 5.陈旧性脑梗死

诊疗经过：患者入ICU后查体患者腹胀、上腹部压痛，考虑患者情况不能完善腹部CT，目前给予床旁超声检查示：胃大量潴留液，腹腔肠管积液显著，腹腔肠管大量胀气，少量腹水，肝脏弥漫性病变；心脏彩超+心功能示：左房轻大，房颤律，左心功能测定未见异常。急查血淀粉酶：597.2U/L，考虑：急性胰腺炎 感染性休克可能性大，给予积极液体复苏，并给予抗生素抗感染治疗，同时给予胃肠减压、灌肠、奥曲肽减少胰酶分泌等治疗。积极治疗，病人病情仍迅速恶化。

化验结果如下：电解质：钾(K) 7.37mmol/L，氯(CL) 116.8mmol/L，游离钙 0.98mmol/L；血常规：白细胞数目 6.36*10^9/L中性粒细胞数目5.1*10^9/L淋巴细胞数目 1.07*10^9/L，淋巴细胞比率 16.8%，中性粒细胞比率 80.5% 红细胞数目 3.21*10^12/L血红蛋白 97g/L血小板数目 25*10^9/L；凝血功能：活化部分凝血活酶时间 >100.0s国际标准化比值：INR 2.78凝血酶原时间 28.5s纤维蛋白原 4.97g/L凝血酶时间 13.9s；肝肾功能：谷丙转氨酶(ALT) 94.40U/L谷草转氨酶(AST) 1641.60U/L总蛋白(TP) 34.70g/L白蛋白(ALB) 16.90g/L球蛋白(GLO) 17.8g/L白蛋白/球蛋白(A/G) 0.95直接胆红素(DBIL) 8.01umol/L总胆汁酸(TBA) 18.80umol/L胆碱酯酶(CHE) 2186.00U/L肌酐(CREA) 248.00umol/L尿素(UREA) 19.86mmol/L。

患者转入ICU3天后：出现深大呼吸，心电监测示心率35次/分，呼吸20次/分，血压73/49mmHg，血氧饱和度53%，查体：瞳孔散大固定，左:右=5:5mm，听诊双肺可闻及广泛湿性啰音，心音低钝。随即出现呼吸心跳停止。虽经积极抢救，生命体征仍不能维持，家属放弃抢救。

本例患者并且凶险，以感染性休克入院。虽经积极治疗，最后仍无力回天。但是该患者在无论诊断还是治疗方面都有值得探讨的地方，患者感染性休克的原因及患者的最终的死亡主要原因都有不明确的地方，请园子里的大神们，各抒己见，能多多发表自己对这个病例的看法和思路，感谢。