吸入性糖皮质激素不再是治疗慢阻肺的一线用药？

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种异质性肺部病症，其特征是气道（支气管炎、细支气管炎）和/或肺泡（肺气肿）的异常导致的慢性呼吸道症状，如呼吸困难、咳嗽、咳痰和/或恶化，伴有进行性的气流阻塞。

COPD患者在2周内发生呼吸困难和/或咳嗽、咳痰等症状恶化，称为慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）。因糖皮质激素可提高COPD患者一秒用力呼气容积（FEV1）、缩短住院时间；支气管扩张剂可直接缓解气道阻塞，两者是慢性阻塞性肺病全球倡议组织（GOLD）指南推荐用于治疗COPD的重要药物。

吸入性糖皮质激素（ICS）直接作用于呼吸道并发挥抗炎作用，起效迅速。另外，ICS经肺泡吸收进入血液循环，可提供静脉用糖皮质激素相似的治疗作用。需要注意的是，临床上存在不合理使用ICS的情况。例如，单用ICS治疗COPD，无指征联合ICS+长效毒蕈碱受体拮抗剂（LAMA）和长效β2受体激动剂（LABA）。

如何精准使用ICS以改善COPD患者肺功能、降低急性加重的发作次数？一起来看看吧

一、ICS在COPD的用药推荐

2023版GOLD指南首次提出ABE分组，替换了2022版ABCD分组。COPD的初始用药推荐见表1。

表1 COPD初始药物治疗

参考表1，支气管扩张剂是COPD患者主要治疗药物，不推荐单独使用ICS。研究表明，COPD患者单用ICS不能减缓FEV1下降速率和降低死亡率。TORCH试验^[2]将COPD受试者分为沙美特罗+丙酸氟替卡松（LABA+ICS）组、丙酸氟替卡松组（ICS）、安慰剂组，试验发现与安慰剂或沙美特罗+丙酸氟替卡松治疗组相比，丙酸氟替卡松组患者的死亡率有升高趋势。

包含ICS的三联治疗方案，即LABA+LAMA+ICS，适用于血液中嗜酸性粒细胞≥300个/μL的E组患者。若予以A、B组患者ICS治疗，不符合GOLD指南推荐，属于滥用ICS。

糖皮质激素是一把双刃剑，ICS在发挥抗炎平喘药理作用的同时，亦可增加COPD患者罹患肺炎、念珠菌病、糖尿病、白内障和骨质疏松等疾病的风险。此外，丹麦一项纳入49500例COPD患者的队列研究报道，使用ICS可轻度增加抑郁症状^[3]。

为此，掌握COPD患者使用ICS的用药指征（见表2）、减少ICS的不合理应用对规范管理COPD至关重要。

表2 将ICS加入长效支气管扩张剂时需考虑的因素[1]

二、治疗COPD，ICS+LABA+LAMA比ICS+LABA更受推荐

ETHOS、IMPACT等研究表明ICS+LABA+LAMA的三联治疗可明显降低COPD病死率，使患者获益^[1]。一团队^[4]从ETHOS、KRONOS、IMPACT和TRILOGY研究中获取了21909例COPD患者医疗数据，44.89%接受ICS+LABA+LAMA治疗，34.55%接受ICS+LABA治疗，20.56%接受LABA+LAMA治疗；该研究得出结论：①与 ICS+LABA组相比，ICS+LABA+LAMA组显著降低了中-重度AECOPD的发生风险（RR 0.73，95%CI 0.54 ~ 0.99，P<0.05）；②与ICS+LABA组相比，ICS+LABA+LAMA治疗组显著提高了FEV 1谷值（MD 80.90 mL，95%CI 38.28 - 117.66，P<0.05）。由此可见，对于COPD的治疗，ICS+LABA+LAMA比ICS+LABA更受指南推荐。

三、展望ICS在COPD患者的应用前景

GOLD指南指出，ICS在COPD的治疗方案中仍占据一席之地。临床应掌握ICS的应用指征（参考表2），合理使用ICS。对伴有反复肺炎、血液中嗜酸性粒细胞＜100个/μL或存在分枝杆菌感染的COPD患者，避免使用ICS。

为减少ICS相关肺炎等不良事件的发生，马来西亚医学团队建议使用ICS+LABA+LAMA治疗的COPD患者，若临床症状稳定，可考虑停用ICS（见图1）^[5]；但需进行医学随访。

图1 COPD的治疗方案调整（包括停用/加用ICS）

值得注意的是，若COPD患者停用ICS后临床疗效欠满意，或许应重新评估增加ICS治疗的必要性。总之，ICS是治疗COPD的重要药物，临床应掌握ICS的用药指征、合理用药。