Lemierre综合征 （病例来自NEJM官网）

患者为一位18岁男孩，7天前出现发热、咽痛伴意识模糊，3天后病情加重，表现为咳痰、胸膜炎性胸痛。入院检查后胸部CT提示双肺多发空洞，颈部血管超声发现右颈内静脉血栓形成。

问：这病人最可能的病原菌为？

A：金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）

B：烟曲霉菌（Aspergillus fumigatus）

C：铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa）

D：坏死梭菌 （Fusobacterium necrophorum）

E：星形诺卡菌（Nocardia asteroides）—又称“奴卡菌”

（患者颈、胸部CT与血培养结果）

答案：坏死梭菌 （Fusobacterium necrophorum）

概况：患者入院后立即抽血进行了血培养，而随后的厌氧培养基中发现了坏死梭菌，最终患者诊断为Lemierre syndrome。

Lemierre综合征 

Lemierre综合征（Lemierre syndrome，LS）又称咽峡后脓毒症，或坏死杆菌病是继发于急性口咽感染的一种少见但有潜在致命危险的并发症，表现为感染性栓塞性颈内静脉炎及局部或血行播散的化脓性感染 。

一、流行病学

    典型LS多见于平素体健的青少年，最常继发于急性口咽感染尤其是化脓性扁桃体炎。少数继发于拔牙及颌面部急性感染、外伤。对于儿童，中耳炎、乳突炎也是重要诱因。对于老年，除上呼吸道感染外，也常继发于口咽、鼻窦的恶性肿瘤。

二、病原学

   LS最常见的致病菌为坏死梭菌，占81.7％，A组、B组溶血性链球菌、产脓链球菌等需氧菌也可独立致病，占5.5％，而坏死梭菌与其他细菌合并感染占10.1％。12.8 %LS血及其他分泌物培养为阴性。 坏死梭菌为严格厌氧、革兰染色阴性杆菌，属苛养茵，可导致口咽、胃肠道及泌尿生殖系统感染。 

三、感染播散途径

   目前多数专家认为，LS是由于口咽部定植菌，在口咽急性感染等导致宿主局部免疫防御功能下降的基础上，通过受损黏膜屏障，经咽旁间隙局部蔓延或由淋巴循环、扁桃体静脉系统侵入颈内静脉，形成感染性栓塞性颈内静脉炎。致病菌或菌栓进入血流形成脓毒败血症，通过循环系统播散形成转移性脓肿。

   菌栓经上腔静脉、右心房、肺动脉，首先进入肺循环。因此，LS最常表现为肺部脓毒性栓塞，占79.8％，常继发肺脓肿，肺炎旁胸腔积液、脓胸。致病菌经肺毛细血管、肺静脉进入左心房，随体循环播散至全身，可引起关节炎、皮肤、软组织脓肿、化脓性骨髓炎、肝、肾脓肿、细菌性脑膜炎、脑脓肿等多部位感染。如果致病菌毒力强、菌量大，或诊断治疗不及时，LS可发展为严重脓毒症、感染性休克、急性呼吸窘迫综合征。

四、临床表现

     LS通常以咽痛、发热为前驱症状，上呼吸道感染发生一周内再次出现38.5℃以上的持续发热、寒战等急性毒性症状，并且往往在原发口咽感染症状缓解后重新出现。

    因为感染性栓塞性颈内静脉炎，患者多表现为单侧颈部的红、肿、热、痛伴淋巴结肿大，尤其是与胸锁乳突肌走行方向一致的、触痛阳性的条索状血管肿胀、表皮充血，是其典型体征，可作为LS的警示性体征。此时，即使暂时缺乏血培养及影像学依据，临床医师应在完善辅助检查的同时立即处方可覆盖厌氧菌的抗生素。感染性栓塞性颈内静脉炎所释放的菌栓，首先进入肺循环，导致肺部脓毒性栓塞。患者常诉胸部刺痛、咳嗽、脓痰、痰中带血或咯血，严重时出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征，表现为呼吸困难、低氧血症、急性呼吸衰竭。

五、诊断标准

   对于急性口咽感染再次出现中度以上发热的患者，鉴别诊断应考虑该病。在仔细询问病史、体格检查的基础上，注意感染性栓塞性颈内静脉炎的症状和体征，积极完善颈部等相关部位的影像学检查。尽管人类认识LS已70余年，但目前尚无统一的诊断、治疗指南。根据LS的病理生理和临床特征，目前仍沿用1989年Sinave诊断标准：①口咽原发感染；②脓毒败血症；③感染性栓塞性颈内静脉炎的临床或影像学表现；④至少一处远处化脓灶。

    由于血培养需3～7 d，阳性率偏低，而延误抗生素治疗不利于控制感染播散，因此，如临床表现典型、影像学证实颈静脉栓塞但血培养阴性的病例，也可诊断LS。 

六、治疗

    LS主要致病菌为坏死梭菌，可能合并革兰阴性杆菌感染，因此选用抗生素首先必须覆盖厌氧菌，如青霉素等β内酰胺类抗生素以及克林霉素或甲硝唑。通常推荐在对症支持治疗的基础上，选用两类抗生素早期、足量、联用。近年发现41％的坏死梭菌可产生8内酰胺酶对青霉素耐药，因此推荐使用加入酶抑制剂的β内酰胺类抗生素，如替卡西林／克拉维酸，氨苄西林／舒巴坦。坏死梭菌对喹喏酮、氨基糖苷类抗生素天然耐药，对大环内酯、四环素类敏感性差，应避免使用。对于存在于脓腔和(或)菌栓内的致病菌，局部不易达到有效杀菌浓度。尽管选用了敏感抗生素。因细菌间歇释放入血，仍可出现长期间断发热，因此疗程需适当延长，通常推荐静脉输注抗生素2～3周，症状改善后序贯口服β内酰胺类抗生素4周。对于严重脓毒血症继发急性呼吸窘迫综合征的病例，有报告亚安培南连用达12周。

参考文献：何慕芝,蔡闯,钟南山.Lemierre综合征[J].国际呼吸杂志,2009,29(11):688-691.

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