NEJM：黄体酮保胎终于等来循证支持！这些患者应用更有效

写在前面的话——

一直以来，黄体酮保胎到底有没有用？都是临床上非常有争议的一个话题，目前国内对于黄体酮的应用，更多是凭经验，甚至「凭感觉」。

尽管没有强有力的大样本数据循证支持，补充黄体酮的「传统保胎法」依然在临床上应用广泛......

近日，我们终于等来了对「黄体酮保胎」，这一争议性治疗方法强有力的证据支持！

来自英国伯明翰大学的 Arri Coomarasamy 博士，针对自然流产中黄体酮的应用，进行了一项多中心、随机、双盲及安慰剂对照的试验，文章发表于新英格兰杂志（NEJM）。

实验回顾

实验方法

PRISM试验的志愿者来自英国48家医院的接受治疗的 4153 名志愿者孕妇，平均年龄31岁。

这些志愿者被随机分配到两组中，其中一组 2079 名孕妇接受含有 400 mg 黄体酮阴道栓剂；另一组 2074 名妇女匹配安慰剂的阴道栓剂。

所参考的试验结果是34周后活产婴儿的数量。

实验结果

1.在没有流产史的亚组中活产胎的发生率：黄体酮组74％；安慰剂组 75％; 

2. 有一次或两次先前流产的亚组活产胎发生率：黄体酮组76％；安慰剂组72％; 

3. ≥3次流产史的亚组中活产胎的发生率：黄体酮组72％；安慰剂组57％。

对于文章的结论，笔者认为这也是一个意料中的结果，让我们一起来总结下：

1. 对于早期阴道出血，而无流产史、或仅有一两次流产史的女性，补充黄体酮不会改善妊娠结局；

2. 对「复发性流产」（流产次数 ≥ 3 次）的女性有更大益处。

根据对各亚组的分析均显示，应用黄体酮不增加出生缺陷及不良事件的发生率。

但可惜的是，对于文章中不良事件中的描述中，并无产科医生关注的黄体支持保胎治疗是否增加患者产后胎盘残留、胎盘粘连和胎盘植入的发生率。

此外，应用黄体酮时间为孕 12 周前、患者出现阴道流血、B超提示宫内妊娠时，并未研究更早用药对妊娠结局的影响。

补充黄体酮，国内共识怎么说？

回顾一下我国 2015 年由中华医学会发布的《黄体支持与孕激素补充共识》：

虽然提到国际上对于「先兆流产时是否需要补充孕激素」是有争议的，共识整体还是倾向于「可以用」。

在黄体支持的适应证中，就明确标出了先兆流产这一诊断：

「对于 B 超提示宫内妊娠患者，出现下腹痛、阴道流血或宫腔积血等先兆流产的典型临床表现，符合应用黄体支持的指征。」

而对于对于不明原因的复发性流产患者（连续 ≥ 2 次的自然流产，根据当时共识而定），共识认为排卵后 3 天开始至孕 10 周应用孕激素补充，而无论其是否发生了阴道流血。

应对先兆流产，你是哪一派？

尽管国内外陆续**了黄体支持及孕激素补充相关的指南及共识，但据笔者了解，目前临床对于先兆流产患者的保胎治疗现状基本分为 3 种：

1、监测外周血值

自发现停经或早孕试纸提示早孕起，定期查血 HCG 翻倍情况，孕酮及雌二醇。

一旦发现孕酮值低，无论是否合并临床症状，均给与黄体支持，并根据血值调整孕酮用量。

经验总结：虽然根据循证研究，没有流产史的患者，应用黄体酮补充治疗可能无意义。

但是笔者认为，根据专家共识，在预测孕早期妊娠风险，或患者存在合并症，如多囊卵巢综合征时，建议监测外周血 HCG、孕酮及雌二醇水平。

2、不查孕酮

既往有自然流产史、多囊卵巢综合征史或通过诱导排卵指导同房治疗的患者，均在排卵后给予黄体支持；

不合并上述情况及无临床症状者，并不常规监测孕酮的血值。

经验总结：结合专家共识，笔者认为监测孕酮可能意义不大，原因有：

（1） 即使给予补充孕激素支持，也不一定表现为血清孕酮水平升高；

（2） 所有黄体支持方案给与的药物剂量已足够，无需再监测孕酮水平而调整药物用量。

3、顺其自然派

部分专家认为孕酮值低是胚胎发育不良的表现，是一种结果，而并非是先兆流产的原因。因此主张顺其自然，顺应自然选择（若流血量接近或超过月经量可对症治疗）。

他们认为即使行保胎治疗，随着孕周的增长，相当一部分会因为胎儿畸形、胎盘发育异常等原因发生晚期流产甚至需行引产。

经验分享：虽然大部分的孕酮值低是胚胎发育不良的一个表现，但也不能排除少部分黄体功能不全的孕妇。

由于孕酮低下去导致了子宫敏感性增高，免疫抑制减弱。对于这部分人群，补充孕激素还是很需要的。

最后，虽然本文篇头提到的大样本研究严谨细致，笔者还是有个问题想与大家分享：

针对阴道流血的保胎患者，你们选择阴道用药吗？欢迎跟帖留言~

（部分内容引用自微信公众号「生物探索」）

参考文献：

1.A. Coomarasamy, A.J. Devall, V. Cheed,etc. A randomized trial of progesterone in women with bleeding in early pregnancy. [J] The New England Journal of Medicine. 2019, 380(19)：1815-1824.

2.孙赟，刘平，叶虹，等.黄体支持与孕激素补充共识[J]. 生殖与避孕，2015,35（1）：1-8.

3.陈子江，林其德，王谢桐，等.孕激素维持早期妊娠及防治流产的中国专家共识[J]. 中华妇产科杂志，2016,51（7）：481-483.

原创： 常常

编辑：张秦溪

文章首发在「妇产时间」公众号，一个属于妇产科医生的平台。妇产不易，我们懂你！

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