冠脉介入之器械的通过技巧（干货分享）

冠脉介入之器械通过技巧

经皮冠状动脉介入治疗(PCI）基本上已经普及到了县一级医院。由于其患者依从性好、出血并发症少等优点，桡动脉已成为目前国内外众多医院PCI治疗的首选入径。但经桡动脉PCI也有一定的局限性，例如在处理重钙化、近端扭曲或慢性闭塞等复杂冠脉病变时，指引导管支撑力不足而导致球囊或支架不能成功到达靶病变区域。临床对于这类病变，常用的方法主要是通过增强支撑力来增加小直径球囊的通过性，例如换用更大直径或更好支撑力的指引导管或将其主动深插、采用5进6双导管技术、多导丝斑块挤压、球囊锚定、特殊器械及旋磨技术等。介入过程中常见的几种技术就可以解决绝大部分的临床问题，选择合适的方法有助于手术的顺利完成。

1. 更换支撑力更强的指引导管在CTO病变的处理中，无论是导丝的通过还是后续球囊及支架的通过，都需要指引导管可以提供很强的支 撑作用，所以选择内腔大、支撑力强、同轴性好的指引导管是CTO病变手术成功的前提。一般来说，LAD的CTO病变选择EBU、XB、AL系列的指引导管，LCX的CTO病变多选择AL系列的指引导管，此类导管虽然给力，但也容易导致冠脉口的损伤特别是冠脉口有斑块的患者尤其注意；RCA的CTO病变几乎都考虑AL系列的指引导管和SAL系列，而JL、JR系列的指引导管在CTO病变中的应用少之又少。但在某些RCA病变中，可以考虑应用JL导管进行手术。
2. 5进6双导管技术（一)5F指引导管进入6F指引导管保留原有进入的6F指引导管及冠脉内指引钢丝，去除Y连接阀，沿原指引钢丝套入5F指引导管并送入原6F指引导管。需要注意的是，在送入5F指引导管的过程中，需透视下观察指引钢丝头端在冠脉内的位置，在应用硬钢丝或亲水涂层钢丝时，应避免在推送SF指引导管过程中，将钢丝进一步带入冠脉导致穿孔的风险。（二）在5进6双导管系统内进行介入操作与基本PCI操作相似，重新在钢丝上装载下一步治疗器械（通常是球囊或支架）。需要注意的是，5F 指引导管头端突出6F指引导管的长度，露出长度越长，系统的整体支撑力就越强。这就需要我们掌握深插技术，后者通常在单独一根指引钢丝上很难完成。在钢丝上进入一根球囊导管或应用球囊远端锚定后再深插5F指引导管是经常采用的技术。这一过程中需助手固定住钢丝及球囊导管（通常扩张固定在冠脉病变处)，术者左手固定好6F指引导管，右手缓慢深插5F指引导管到冠脉内。另外，在操作熟练后，术者以在球囊扩张后释放压力抽瘪的瞬间将SF指引导管进一步深插。整个过程中需要观察患者血压、心率等血流动力学指标，防止5F指引导管深插后压力嵌顿：也可以通过是否有造影剂潴留来判断。在这过程中，需要注意的是，6F指引导管应尽量保持在冠脉开口部位以提供足够的支撑来支持5F指引导管深插。
3. 多导丝斑块挤压(multi-wire plaque crushing)技术，主要适用于导成功通过闭塞段而球囊不能通过。保留原导丝在真腔内，沿原导丝路径再插入1~2导丝以挤压斑块，然后撤出后插入的导丝，使闭塞病变处缝隙变大，有利于球囊通过病变。多导丝斑块挤压技术的特点在于安全、效果好（成功率可达75%以上)，为患者节约费用且受血管本身条件限制少。
4. 球囊锚定技术球囊锚定(anchor balloon)技术包括近端同轴锚定、边支锚定和远端锚定技术。近端同轴锚定技术主要用于CTO病变，球囊锚定于病变近端，用于增加导丝穿透力，这类技术经常在临床上使用。首选OTW球囊。边支锚定和远端锚定是将球囊送至近端边支或病变远端低压力扩张锚定指引导管，从而增加支架通过复杂病变时的支撑力。必要时可将锚定球囊置于支架前端，球囊放气同时前送支架，称为Distalballoon deflation技术。
5. Tornus导管：Tarrus导管是一种新型的OTW(over-the-wire）型金属微导管，分为2.1F和2.6F两种。Tornus 2.1F导管头端外径0.70mm，内径0.46mm，适用0.014"的指引导丝，其头端由8 根直径0.12mm的不锈钢金属丝顺时针缠绕制成，外表呈螺旋状。Tornus头端150mm逐渐变细并且顶端有不透X线标志，具有良好的操控性和扭矩力。当球囊导管无法通过闭塞病变时，可沿导引钢丝逆时针旋转导管，利用不锈钢丝的穿透性，如同拧螺丝一样穿透坚硬致密的病变。Tornus导管主要适用于严重冠状动脉病变（包括CTO和严重钙化病变)在导引钢丝成功通过病变后，而球囊导管无法通过时。与Tanus导管主要用于球囊导管无法通过的病变。其主要功能是为随后的球囊扩张或微导管通过形成一个“通道”，此外还可以直接在该导管内更换导引钢丝。
6. GuidezillaTM延长导管：最为常用的一种器械，无论是CTO或者钙化病变都是一个好的选择。1.为病变部位提供额外的导引支撑力和同轴性 ；2.避免强支撑指引导管造成冠脉开口损伤；3.为病变部位创建了一条通路 CTO病变往往合并迂曲、钙化、弥漫病变以及远端病变，这些都会增加导丝以及后续球囊及支架通过的难度。
7. 旋磨技术冠状动脉旋磨技术(rotational atherectomy)对于一些特殊病变，如严重钙化病变，旋磨技术几乎是经皮冠状动脉介入手术(PCI)顺利完成不可缺少的一种技术。需要提醒的是容易导致无复流和穿孔，这些并发症有可能是致命性的。
8. 术中认真评估患者的病情和选择合适的处理方法是手术成功的基础，切莫操之过急，团队作战往往能取长补短，提高手术成功率。