小儿气管异物抢救与处置——知识汇总与诸多疑惑

注：本文在儿科版已发表，但对内容的讨论者太少。经儿科版主同意，搬到ENT版块

本人在某县级中医院儿科工作已经12年了，性格谨慎，工作中的头等大事就是“对危急重症早期发现及时初步处置”。小儿气管异物，我目前遇到的不到10例，除了1例之外都是没有出现呼吸困难的病例，没有出现死亡或伤残的。也许有的病例仅仅是家长怀疑气管异物而已吧。

唯一的抢救病例是，5年前我在普通门诊看病时，突然一个妈妈抱着孩子闯进来，说“我孩子好像硬币卡住了”了，当时孩子好像气憋住了、没有面色青紫，我坐在椅子上没动，本能地把孩子俯卧趴在我的腿上，头朝下，往他的后背拍了4下，听到有硬币掉落在地上的声音，孩子哇的一声哭出来了，捡起硬币一看，是1元钱的，没有拍胸片等任何检查，病历本上简单记录后，写上“有气急、哭闹等不适，立即就诊”，就让患儿回家了。

另外没有症状的病例，基本都是简单拍个胸部正位片，不管有没有看到异物，都让家长自行带孩子去省级儿童医院纤维支气管镜检查及取物。现在想想，我这样处置还是有风险的，万一在路上，异物活动导致喉-气管-支气管痉挛进而患儿窒息，那岂不是患儿悲剧且我也要倒大霉？

因为我抢救及诊治小儿气管异物的经验几乎为零，所以只好查阅文献。小儿气管异物诊治相关的指南或专家共识都没有找到，所幸在丁香园里多篇文章及论坛各位大神提供了很多相关知识，特别是北京急救中心冯庚医生的《临床秘籍：十大要点搞定急性呼吸道堵塞》给了我很大的启发。综合了各位大神的文章及论坛发言、《儿科急诊医学》第3版，从儿内科医生角色出发，我将自己认为的靠谱的小儿气管异物的抢救及处置的知识，总结如下，同时列出自己困惑的地方。供大家参考，也希望大家给与指导。

一、小儿气管异物抢救及处置的知识总结

1、怎样的病例需要立即抢救？

“突然发作、呼吸困难、表情痛苦、不能言语、颜面青紫、V 字手型”，6种特征只要出现一种，就很可能需要立即抢救。

“突然发作”：对于儿童在玩耍、进食、哭闹时，突然出现活动中止或语声中断。

“呼吸困难”：注意观察小儿是否有鼻翼煽动、三凹征、叹气样呼吸。

“表情痛苦、不能言语、颜面青紫”：这三种表现应该很容易看到。

“V 字手型”：特异性很强，不过估计较大儿童才会有此动作，且病情严重可能无力做出该动作。

  个人补充一条“家长哭喊着抱孩子冲进来的”，这种情况往往是很危急，大部分情况下家长对病情轻重的直觉是可靠的。即使病情并没有很严重，只是家长反应过度，如果医生没有在冷静的前提下做出快速处置，也会引起家长的不满。这种情况我碰到的大多数都是热性惊厥的，但多个新闻报道中气管异物的患儿，通常都出现这种情形。

2、危急病例抢救流程

2.1 快速确认是否为气管异物危急病例（同上）

2.2 告知最近的医护，立即通知麻醉科和耳鼻喉科急会诊。

2.3 用食指或小拇指，顺着齿旁脸颊，小心轻柔地清除口腔内残存异物（要防止异物由口腔深入气管）

2.4 对于小于1岁的患儿采用下面的急救措施

右手手掌托住婴儿的胸腹部，使其面部朝下，俯身骑跨于急救者手臂之上，急救者食指和中指叉开呈 V 字型放在婴儿面部，使婴儿的嘴位于两手指之间，再将拇指和无名指、小指合拢，固定婴儿的头颈部，并将右手放于自己的右大腿上，使婴儿头部低于臀部，然后用左手掌根拍击婴儿后背 5 次（图 A）。 再将左手形同右手，放在婴儿背部，将其翻过，使婴儿面部朝上，放在自己的左大腿上，位置与腹卧一样，操作者双手心相对，用手指按压婴儿胸腹部，共 5 次（图 B），再将婴儿翻过来，如此反复操作，直至异物排除。

2.5    对于1岁以上患儿采用下面的急救法

（该图片引用自施版10年前的帖子）

2.6 上述急救措施反复数次后，仍不能排除异物的，耳鼻喉科医生喉镜下取物，必要时气管插管或环甲膜穿刺。有医生认为，在无法取出异物的情况下，可尝试插管将异物捅向一侧支气管，保证另外一侧支气管通畅。

2.7  本院无法取出异物者，气管插管后，严密监测生命体征下转运，出发时即提前与上级医院联系。

3、抢救的头等大事是时刻保持气道通畅、注意血氧饱和度和心跳，不能因取异物而忽视根本前提。

抢救的第一步是快速评估意识、心跳、呼吸。小儿颈动脉搏动＜60bpm，或10s内无法确定颈动脉搏动，就应该开始胸外按压。未见小儿有呼吸动作或仅有叹息样呼吸，而颈动脉搏动未出现前述情况的，即可开始单纯的12-20bpm人工呼吸而不胸外按压。

通过这次对小儿气管异物抢救的学习，发现我以前太忽视“开放气道”的重要性了，其实部分院前心肺复苏的病人，由于“开放气道”做的不好，气道不平直、舌后坠堵塞气道，导致效果不佳。多位战友提到，可首先用食指或小拇指，顺着齿旁脸颊，小心轻柔地清除口腔内残存异物（要防止异物由口腔深入气管）。有位站友提到曾用口对口将误吞的果冻吸出的实例。

进行喉镜取异物时或气管插管时，注意开放气道。小儿一般都用压额抬颏法，保持头轻度后仰（小婴儿应特别防止过度后仰所致的气道塌陷）

二、小儿气管异物抢救及处置的一些疑惑

1、急危病例抢救儿内科参与，后续处置及非急危病例是否应转诊给成人耳鼻喉科？

县级医院没有小儿耳鼻喉科，儿科实质上是儿内科。抢救后或非急危病例，从法律或者医院制度出发，是否也应该转给成人耳鼻喉科？如果儿内科未经过成人耳鼻喉科，而将病人转至儿童医院耳鼻喉科，途中出现意外，法院会认定程序不合法吗？

2、如果本院成人耳鼻喉科无条件取出异物，对于急危病例或者非危急病例，转运途中要注意什么？

急危病例在气管插管后转运，是否需要麻醉科和耳鼻喉科医生全程陪同（耳鼻喉科医生可随时行环甲膜穿刺术）？非危急病例，能否在患方签字自负风险的情况下，让病人自行前往上级医院诊治？途中异物活动，万一导致喉-气管-支气管痉挛就麻烦了。转运途中还有其它需要注意的事项吗？

3、手抠取异物，引起喉反射，进而气管痉挛甚至心跳骤停的风险有多大？

有几个站友提到手抠有时可将声门以上的异物取出。如果刺激声门是否大概率引发气管痉挛。如果出现气管痉挛，该怎么处理？

4、在气管插管及耳鼻喉科医生到位前，将患儿倒立拍打后背、不停将患儿变换体位，是否正确？

有位站友提到上面的院前急救方法，说很多气管异物的孩子，由家中来医院，虽然路途远、时间长，但往往到达医院时还有抢救的价值，正是因为路途颠簸，体位的改变使得气管没有完全阻塞。患儿倒立位，听说反而异物会更深入。

5、有医生认为，海姆立克急救法因为对腹部的冲击，可能造成腹部脏器损伤，要慎用于儿童。有些资料提出，1岁以上儿童可用海氏急救法。大家怎么看？

6、有的资料上说，气道异物不要拍背，很可能越拍越深。我觉得这种说法是错误的，我看到多数观点提倡拍背。