COPD患者的术中管理（麻医台）

麻醉方式：麻医台

1. 全身麻醉与区域阻滞麻醉

      对于合并COPD的患者，全身麻醉伴随术后并发症风险增加和死亡风险增加，与全身麻醉相对，区域阻滞麻醉可降低术后并发症发生率和死亡率。对其他患者人群的研究也显示类似结果，即区域阻滞麻醉在降低术后肺部并发症发生率和围术期死亡率方面优于全身麻醉。

2. 全身麻醉与硬膜外-全身复合麻醉

      对于接受胸腹部大手术的COPD患者，接受硬膜外全身复合麻醉者麻醉药消耗少，拔管早，术后镇痛效果好、肺功能恢复更快。

3. 全身麻醉与外周神经阻滞-全身复合麻醉

       椎旁阻滞复合全身麻醉可用于腹部手术麻醉。腰骶丛或其他外周神经阻滞复合全身麻醉可用于下肢手术麻醉。外周神经阻滞复合全身麻醉也可减少麻醉药的需求、术毕恢复更快、术后镇痛效果更好，用于COPD患者具有优势。

全身麻醉药物选择：

1. 吸入麻醉药

      挥发性吸入麻醉药中异氟烷、七氟烷可扩张支气管、降低气道阻力；但地氟烷的支气管扩张作用并不明显，近期吸烟患者或高浓度（1.5MAC）吸入反而会增加气道阻力。COPD患者接受氧化亚氮吸入时可能会存在氧化亚氮排出延迟。

2. 静脉麻醉药

      与异氟烷、七氟烷相比，丙泊酚对支气管平滑肌的松弛作用较弱。与丙泊酚相比，硫喷妥钠会增加气道敏感性和支气管痉挛的风险。因此，COPD患者应避免使用咯喷妥钠。

3. 镇静药

      有研究报告，COPD患者全身麻醉期间使用右美托咪啶可以提高氧合指数，降低无效腔通气量，增加肺动态顺应性。对于ICU内接受机械通气的COPD患者，丙泊酚镇静具有一定的支气管扩张作用。但对非机械通气患者，常用镇静药如苯二氮䓬类、右美托咪定和丙泊酚有可能通过抑制呼吸中枢的通气反应而增加COPD患者的风险。

4. 阿片类药物

      对于COPD患者，偶然使用阿片类药物可能会导致增加肺炎、肺炎相关性死亡和就诊率。这可能与阿片类药物对呼吸中枢的抑制作用有关，建议选择短效阿片类药物且合理控制用药剂量。

5. 肌肉松弛药

      全身麻醉术后的肌肉松弛药残余是导致肺部并发症增加的主要危险因素之一，建议对COPD患者使用短效肌松药且积极使用肌松拮抗剂。顺阿曲库铵因其组胺释放少、肌松恢复时间稳定和不经肝肾代谢，具有一定优势。罗库溴铵和阿曲库胺等会诱发组胺释放，增加气道高反应性和支气管痉挛的风险，使用时应谨慎。

6. 局部麻醉药

      雾化吸入利多卡因可以有效抑制COPD患者的咳嗽症状且没有明显的副作用。麻醉诱导前静脉注射小剂量利多卡因可以有效抑制气管插管引起的气道反应。

气道管理：

      与气道内插管想比较，喉罩对于气道的刺激性较小。对于无呼吸系统疾病的患者，与气管插管相比喉罩可以减少支气管痉挛的发生。但COPD患者多数气道反应性增高，喉部或气管刺激容易 诱发支气管痉挛。由于喉罩的封闭性较低，患者一旦出现支气管痉挛处理比较被动。因此气道高反应状态的COPD患者应谨慎选用喉罩控制气道。对于必须实施气管插管的COPD患者，术前雾化吸入支气管扩张药和糖皮质激素治疗有助于降低气道的反应性。对于气管插管后发生支气管痉挛的患者，首选支气管扩张剂雾化吸入，也可以静脉给予氨茶碱或β2受体激动剂。

机械通气参数设定及肺通气保护策略：

1. 通气模式

      COPD患者在机械通气时跨肺压增加，这会导致回心血量降低。压力控制通气模式通过限制气道压力和气体流速，可获得更低的气道峰压和更好的通气-血流比，在COPD患者机械通气中具有一定的优势。为防止发生气压伤，一般需限制气道压在30cmH2O以下。

2. 潮气量

      对于非POCD患者，保护性通气策略推荐小潮气量（6ml/kg~8ml/kg）机械通气。COPD患者小气道在呼气期提前关闭，本身存在气体潴留；为了避免肺过度膨胀，需要设置最小的潮气量。

3. 吸呼比

      COPD患者的气道阻力增加且呼出气流速度降低，可以适当延长呼吸时间，例如降低呼吸频率并调整吸呼比为1：3~1:4,以保障气体充分呼出。

4. 呼气末正压

       COPD患者因小气道在呼气期提前关闭，导致气体潴留和内源性呼气末正压。给予适当的外源性PEEP可以推迟小气道关闭，改善肺动态顺应性。通畅设置初始PEEP 5cmH2O。

5. 通气参数调节

      COPD患者术前多合并高碳酸血症。通气过度对COPD患者不利，因可导致呼吸性碱中毒，抑制自主呼吸，延长拔管时间，另一方面，通气设置中低地道压、低潮气量、长呼吸比可能导致通气不足而加重高碳酸血症。术中机械通气期间的目标是，动脉血二氧化碳分压需维持在术前基线水平。严重气流受限的COPD患者，可以接受容许性高碳酸血症。

术中肺功能及其他监测：

      术中应常规监测脉搏血氧饱和度和呼气末二氧化碳。由于COPD患者呼吸道无效腔容量增加，气管插管后应行动脉血气分析，以评价呼气末二氧化碳监测的准确性。

      有条件时应监测呼吸容量环。目前大多数呼吸参数监护设备均可监测静态或动态呼吸容量环。可以通过静态或动态P-V曲线获得内源性PEEP数值。

      术中应根据患者和手术情况监测血流动力学指标和尿量，以指导循环和液体管理。

液体管理：

      COPD患者围术期液体治疗的管理目标是避免容量过负荷。容量过负荷会增加围术期并发症发生率，而限制性液体治疗则可降低围术期并发症的发生率。大手术患者或危重患者建议采用目标导向液体治疗，可降低非心脏大手术患者围术期并发症的发生率。

苏醒期管理：

      全身麻醉患者的COPD患者，如果决定在手术间拔管，拔管前应该避免或尽可能减少残余的麻醉镇静药物作用、阿片类药物作用和肌松药作用。术中首选吸入麻醉药或短效静脉麻醉药。

      术中首选短效阿片类药物。术毕前应该是给予足够的镇痛衔接，以避免爆发性疼痛导致呼吸、循环系统的应急反应。镇痛衔接首选区域阻滞和局部浸润，其次是非阿片类镇痛药；如果给予中长效阿片类药物，必须从小剂量开始滴定给药，以避免因呼吸抑制而加重术前已经存在的高碳酸血症。

      可借助呼出气二氧化碳波形监测，判定有无因上述药物的残余效应而导致的呼吸暂停、呼吸抑制和过度二氧化碳潴留。拔管前还需降低吸入氧浓度，目标是维持脉搏血氧饱和度在88%~92%或术前基线水平，以恢复低氧对自主呼吸的刺激作用。

      患者送回PACU或者外科病房时，应该仔细交接术中用药和患者反应情况，提醒接班者注意事项，避免因镇痛治疗或吸入高浓度氧气而导致呼吸抑制，加重二氧化碳蓄积。

来源：文/麻医台 ，图/麻医台。

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