病例一例骨科患者的术中管理

患者性别：男

患者年龄：76

主诉：跌倒致伤左髋部疼痛活动障碍1天

简要病史：现病史：患者诉于入院前1天在家不慎跌倒，左髋部着地，左髋疼痛明显、畸形，活动明显障碍。无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无腹胀、腹痛，无昏迷、抽搐。急诊行DR检查后拟诊断为："左股骨骨折"收住我科。患者自受伤以来精神尚可，无冒冷汗，无口渴，无大小便失禁。

既往史：特发性震颤病史多年，未规律治疗。无高血压，糖尿病病史；否认肝炎、肺结核等传染病史；否认其他外伤及手术史、输血史、食物药物过敏史等。

个人史：无特殊

婚育史：结婚史不详，育有2女，女儿均体健。

家族史：无特殊

体格检查：T：36.5 C;P ：100bpm;R：20bpm;BP：105/78mmHg；体重55kg,。双侧胸廓对称，无畸形，叩诊清音。余无特殊。

辅助检查：心脏彩超：左心收缩功能：HR 87次/分，SV 60ml, EF59%,FS 30%

超声提示：二尖瓣，三尖瓣经度返流。 左室收缩功能正常，左室舒张功能减弱.

心电图：1.窦性心律 2.T波改变 

临床诊断：1、左股骨粗隆间粉碎性骨折；2、老年性骨质疏松症；3、社区获得性肺炎；4、中度贫血；5、肺气肿。

治疗经过：拟行手术：左股骨粗隆间粉碎心骨折切开复位髓内钉内固定术。

拟行麻醉方式：椎管内麻醉。

入室开放一条静脉通道，后面加开放两条静脉通道。测血压162/105，心率102次/分，椎管内穿刺不成功，椎管内麻醉失败改为气管插管全麻。2023.10.31血常规HGB84g/L.2023-11-2 HGB72g/L.在病房输血2u后未复查，术前备血2u,手术开始呼叫输血科送红细胞5u,血浆600ml.术前上自体回输血机。

常规麻醉诱导，给予舒芬太尼20ug iv、依托咪酯14mg iv、罗库溴铵40mg iv，插入7.0#气管导管，术中泵入依托咪酯10ml/h、瑞芬太尼400ug/kg·min。

手术于17:54分开始，开始手术7-8分钟，手术切口异常大量出血（可能探查时血管破引起），紧急再次开通两路静脉，加快补充晶体及胶体液速度。

18:10分生命体征出现改变，Bp:86/34mmHg，P115次/分，脉氧饱和度99%，静脉给血管活性药，多巴胺2mg,去甲肾上腺素20ug,血压无明显回升，去甲肾上腺素0.2-0.5ug/kg/min静脉泵注，Bp74/32mmHg,P118次/分，间断去甲肾上腺素20ug静注。呼叫输血科送红细胞5u,血浆600ml.同时汇报科室主任及时来指导。

于18:20分－18:49分：输悬浮红细胞2U 

于18:49分－ 19:20分：输去白悬浮红细胞3u

于19:49分－20:16分：输冰冻血浆600ml

自体血回输250ml  输晶体液2500ml 输胶休液1000ml

 出血量约1000ml  尿量150ml 

血压：收缩压60-90mmHg，舒张压30-45mmHg, 心率120次/分左右，脉氧96-99% 

20:30分手术结束，20:50分患者带气管导管送ICU.

送入ICU时的生命征

讨论：1.患者出现生命征不稳原因？

2.术中管理是否存在瑕疵？

3.患者的液体治疗是否合理?