桡神经损伤的定位：肘1腕2虎口3手指4

进科才1月余就遇到了两个垂腕的患者，第一个患者被收进来的时候还没有进科，跟上级医师查房的时候知道的，不过那个患者垂腕很快就恢复了，我看到的是恢复后的患者。当时有想学学关于桡神经损伤的知识，以前学解剖的时候就觉得外周神经解剖走形太复杂了，总也记不住，可能是出于一种“畏惧”吧，总归是没有看书。接着又遇到了一个垂腕的患者，感觉有种“打脸”的感觉，只能硬着头皮学了。于是就在院子里检索“桡神经损伤”“垂腕”看的似懂非懂的，发现了一张图（见下图）还不错，不过没有文献出处，抱着试试看侥幸的心理，在百度学术上输入了“level of radial nerve injury”,点开的第一篇文献就是我要找的那篇文献（文献见附件）

患者病史介绍：右上肢“垂腕”20天余

患者诉20天前，晨起起床时用右侧肘部用力压床面后出现小指及无名指麻木感，后出现右上肢“垂腕”。

患者在我们科住了一段时间昨天才开始关注的这个患者，晚上回来学了篇文献，今天对患者进行查体，发现了一个“惊天秘密”，患者并不垂腕，患者的主诉一直都是“垂腕”！！！

查体过程：患者伸肘正常，然后让患者伸腕，患者诉不能伸腕，然后我用手握住患者腕部（就是当时“突发奇想”）让患者再次伸腕，患者却能够正常伸腕（见图1），握住患者的手掌，让患者伸指，患者不能伸指（图2）。俯视角度拍了一张照片，各位站位看看伸腕时是不是有桡偏（具体原因见下文第四个平面备注）（图3）。两侧虎口感觉对称存在。

图1

图2

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图3

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这篇文献将桡神经损伤依据解剖走行分为4个损伤平面

第一个平面：Level I or infraclavicular radial nerve injury（锁骨下桡神经损伤）

解剖部位：从后束至桡神经沟入口

分支：发出运动支支配肱三头肌上头肌及内侧肌（肘关节伸展）

损伤：肘、腕、手指伸展麻痹

第二个平面：Level II or humerus spiral groove radial nerve injury（桡神经沟损伤）

解剖部位：肱骨干中、下1/3桡神经沟内

分支：发出运动支支配肱三头肌外侧肌和感觉支支配前后臂皮肤

损伤：腕、手指伸展麻痹

第三个平面：Level III or lateral arm and antebrachial fossa radial nerve injury（侧壁和前臂肘关节窝桡神经损伤）

解剖部位：桡神经沟出口到肘关节

分支：发出运动支（深支）支配肱桡肌和桡侧腕长伸肌（腕关节伸展）和感觉支（浅支）支配手背桡侧和三个半手指皮肤

损伤：虎口感觉异常+手指伸展麻痹

备注：Injury at this level may or may not spare wrist extension because of variations in innervation.If wrist extension is spared the hand is held in mild radial deviation as the ECU（尺侧腕伸肌） is paralysed. Thumb and finger extensors are paralysed.（拇指和食指伸展麻痹）

第四个平面：Level IV or posterior interosseous nerve injury（骨间背侧神经损伤）

解剖部位：旋后肌内

分支：支配旋后肌、各手指伸肌、尺侧腕伸肌、拇长展肌

损伤：手指伸展麻痹（包括拇指外展麻痹）

备注：Radial nerve injury at this level will cause palsy of thumb and fingers extension, but wrist extension is preserved with marked radial deviation.（腕伸保留，但有明显的桡偏）

分析：依据上面理论知识，患者肘伸正常+伸腕正常+虎口区感觉正常+不能伸指=骨间背侧神经损伤（肌电图已经证实）

备注：口诀（肘1腕2虎口3手指4）指的是每个损伤平面累及最高部位（即上文每个平面损伤加粗的字体），肘、腕、虎口、手指正好也是依次往下，分别代表桡神经4个损伤平面定位指证。

PS：这个患者在明确诊断前，做过颈部MRI,头部MRI,虽然看起来这些检查有些不可思议，但确确实实存在，所以解剖是神经科的基础，查体是辅助检查的基础。

文末附文献1篇及园内另一个不错的帖子：（结果公布）诊断挑战系列4——谁是双侧垂腕的真正元凶？

（结果公布）诊断挑战系列4——谁是双侧垂腕的真正元凶？