视物双影，定位在哪？

病例信息

【患者信息】：患者梁XX，女，72岁。

【主诉】：口角麻木、发作性言语笨拙1月，视物双影3天

【现病史及既往史】：患者于1月前因右侧口角麻木、发作性言语笨拙就诊于我科，短暂住院2天后出院，未行颅脑MR检查。

于入院4天前出现视物双影，呈视物垂直双影，自觉下楼梯时双影明显，双眼下视地板时双影明显，双眼右视时略有重影，双眼上视及左视时无重影，视近物时重影较轻，视远物时重影明显。无头晕，无饮水呛咳，无新发言语及肢体功能障碍。

既往有高血压病史10年，血压最高180/100mmHg，未规律服药。阵发性房颤病史3年，不规律口服利伐沙班。焦虑障碍病史1年，不规律口服劳拉西泮。

查体：神清，构音障碍。两侧额纹对称，静息状态下左眼轻度外展位，左眼下视较右侧差，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，光反射灵敏，左侧鼻唇沟浅，伸舌居中，悬雍垂居中，咽反射对称存在，颈软，四肢肌力肌张力正常，四肢腱反射正常，两侧指鼻试验稳准，周身痛觉正常，两侧巴宾斯基征（-）。

【检查】：

【临床诊断】：

定位诊断思路：垂直视物重影→受影响的眼动肌肉可除外内直肌、外直肌， 除外展神经麻痹，动眼神经或者滑车神经核及核下损伤可能性大。

无内收受限，无上视受限，无瞳孔改变， 除外动眼神经麻痹，考虑为滑车神经核及核下性损伤。

构音障碍及左侧鼻唇沟浅为前次遗留症状。

那么

哪个是责任病灶？

【治疗经过及结果】：

患者存在明确高血压病、血管动脉硬化、短时间发作2次卒中症状，符合抗血小板聚集治疗。但同时存在阵发性房颤，符合抗凝治疗。该抗板还是该抗凝？

2023年第2版脑血管病临床管理指南建议

合并非瓣膜性心房颤动的缺血性卒中或TIA患者,无论是阵发性,持续性还是永久性心房颤动，均推荐口服抗凝药物以减少卒中复发(I类推荐，B级证据)。

2023年中国急性缺血性卒中诊治指南建议

对于伴心房颤动的急性缺血性卒中忠者,早期使用新型抗凝剂进行抗凝是安全的,可充分沟通,并评估卒中复发和出血风险后,在卒中后早期个体化启动新型抗凝剂进行抗凝(Ⅱ级推荐,B级证据);

所以，给了抗凝治疗。

那么，什么时候启动抗凝治疗？

2018年欧洲心脏病节律协会认可“1-3-6-12 d规则”，该规则建议根据临床严重程度和梗死面积确定抗凝时机 。

2021年AHA/ASA建议在急性缺血性卒中发生后2~14 d启动抗凝，对于高危出血转化患者，建议延迟14 d后再开始抗凝 。

2022中国缺血性卒中和TIA二级预防指南建议对脑梗死出血转化高风险的患者，可以推迟到发病14d后启动抗凝治疗;出血转化低风险的患者可考虑发病后2-14d内启动抗凝治疗来减少卒中复发凤险,T1A 患者可及时启动抗治疗以減少卒中风险。

2022年中国心源性卒中治疗专家共识建议抗凝启动或重启时间应视其病情严重程度、急性期梗死灶大小、出血风险高低于发病数天甚至数周后开始。

2023年中国心房颤动诊断和治疗中国指南建议轻中度急性缺血性卒中的房颤患者应考虑早期（≤4 d）启动 NOAC抗凝。

2022年发布的TIMING 研究结果显示早期抗凝（≤4 d）和延迟抗凝（5~10 d）90 d的联合血管事件情况（复发性缺血性卒中，症状性脑出血和全因死亡），发现早期启动抗凝不劣于延迟抗凝，缺血性卒中和死亡数值较低，且症状性脑出血、大出血的总体发生率低。

2023年发布的ELAN 研究显示轻度或中度卒中后48 h内，重度卒中后6～7 d启动抗凝，使患者复发性缺血性卒中、全身性栓塞、颅内大出血、sICH或血管性死亡的发生率降低2.8%至增高0.5%。

患者符合轻型卒中，发病至入院已4天，入院当天即给予抗凝治疗，选择利伐沙班20mgQD。

总结与讨论

关于复视：

复视可分为单眼复视与双眼复视。单眼复视一般是眼内本身的问题，需到眼科就诊。双眼复视仅在双眼同时睁开时出现，患者遮盖任何一只眼后复视消失，图像在空间上分离，一般是因为眼球运动系统出现问题导致的，通常是神经眼科疾病。双眼复视可由核性眼肌麻痹；核间性眼肌麻痹；核下性眼肌麻痹导致，那么，你认为患者属于哪种复视？