【分享】微创外科及外科微创化与本世纪外科的发展

微创外科及外科微创化与本世纪外科的发展
（ 解放军总医院 全军肝胆外科研究所 黄志强）
在通常的意义上，外科是一种通过制造创伤来治疗疾病的手段，所以有手术创伤和身体对创伤的反应。创伤之后，身体动员一切内在贮备，此时维持生存、愈合创伤作为一切生命活动的首位，但创伤反应这一过程，并非是完全无害的。创伤的形式、轻重、种类是无穷无尽的，而生物体对创伤反应的最佳方式是受到一定的结构和功能的限制，因而往往不免出现对创伤的反应"过当"或是反应"不足"，二者均可能有损于生物体的生存。生物体在变动的外界环境或受伤的情况下维持生存，必须有一个稳定的内环境。对创伤的应激反应表现在分子水平、细胞水平、生理（整体）水平，在人类还包括心理上、精神上、和行为状态上。从外科角度看，应激反应是创伤效应的总和（全身、局部、精神、心理），只有强度之分，并无种类之别。

应激反应旨在应付突然事件，所以必然有应急的和持续方面的调控。而这种应急反应的调控，往往存在着反应不足、反应迟缓、化学反应的瓶颈效应、反应过度、和调控的不协调性。所以说，身体对创伤的应激反应是一把"双刃剑"，亦存在对身体有害的成分。当前已知肾上腺皮质激素和核因子-kB（NF-kB）在创伤反应调控中起着重要作用。外科微创化的基本观念是减轻外科创伤后发生的内环境紊乱。

肾上腺皮质的糖皮质激素是创伤应激反应时惟一的反馈性调节，然而皮质激素在体内没有贮存库，其产生受到化学反应的"瓶颈"影响，故可能存在对创伤反应的"即时"调节滞后，和对反应的调节有"极限"。结果，皮质激素的调控不足，可能激发体内的全身炎症反应（SIR）瀑布。调节皮质激素分泌的HPA轴心与交感神经肾上腺髓质轴心，在创伤应激反应时是互相关联和互相补充的。创伤的早期，肾上腺髓质激素（肾上腺素）大量而迅速释放（因为有贮存），而皮质激素的分泌需要生物合成，所以皮质调节滞后，是否会因皮质激素调节不足而激发过度的创伤反应和带来对内环境稳定的破坏？ 为了改变身体对突然损伤反应不足，当前提出 预警槪念。俗话说："吃一堑，长一智"，就是指有过一次经验之后，再次遇到同样情况时，就容易对付了。此现象在生理情况下很普遍。经过一次打击，身体便经历一番深刻的调整。此种自然现象，能否用于临床呢？能否使已准备好了应激反应的病人去接受手术呢？亦即是达到消除皮质反应与髓质反应间的时间差。我们采用手术前静脉内持续滴注生理剂量促肾上腺皮质激素（ACTH）共3天，可以改善病人手术前的全身状态和使肾上腺皮质激素分泌达到应激反应的水平。结果接受此项治疗的患者，与相应的术前未用的对照组比较，手术后1周内体温与脉搏（反映手术后SIRS）的明显降低及全身状况改善。随后，经过大量的临床应用，证明调节皮质醇的反应分泌规律，可以明显地减轻重大手术创伤后患者的全身炎症反应，有利于手术后恢复。

预警槪念和加强机体的自身调控力度（而不是抑制自身调控），在重大手术、严重创伤病人的处理上，可以降低过强度应激反应的破坏性，达到外科微创化的理念，已在临床实践中取得成绩，亦为近来的研究所证实。例如在动物实验中，一次非致死性创伤对随后的致死性创伤有保护作用；非致死性失血对随后的失血性休克有保护作用；非致死性失血对随后的内毒素攻击有保护作用；短期肝缺血（10 min）对肝门阻断切肝有保护作用等。临床上亦注意到围手术期使用皮质激素有好处；感染性休克时用生理剂量的糖皮质激素辅助治疗有效而用药理剂量的大剂量治疗无效等。

减少损伤自然是对身体最有效的保护，包括生理上的和心理上的。这是当前微创外科手术的基本出发点。传统外科因为无法克服小切口与充分显露的矛盾，必须有足够的手术切口。所以人们常道："显露是战斗的一半"，手术造成的损伤有一半是花在制造切口上。这样并不是说传统外科追求大切口的"巨创"效应，而只是以往外科无法超越小切口与充分显露间的矛盾。自从有了内窥镜和相关技术与设施的发展，解决了手术入路微型化但能获得有限的充分显露，便使微创外科得到迅速发展。1987年Mouret完成首例腹腔镜下胆囊切除术后，短短的十多年来外科微创化浪潮正迅速地向各个领域发展。

腹腔镜胆囊切除术的成功及其良好的社会与经济效果，促使腹腔镜手术用于其他脏器疾病的治疗。可以断言，凡是创伤最大的外科手术，将是微创外科技术的最大得益者。肝脏是腹腔内最大的实质器官，肝脏外科的创伤大，自然要考虑腹腔镜下肝脏的手术是否现实的问题。无庸置疑，肝脏特殊部位的手术，在腹腔镜下进行时有其特有的优点。然而，当前腹腔镜手术尚多限于肝表面的良性小肿瘤，是否适用于恶性肿瘤尚存有争议；在技术条件上，要求肿瘤位于肝表面，直径<5cm，需要用超声刀等设备：并且仍然存在一些问题，如手术的局限性、手术时间一般较长、断肝时可能出血、有腹膜腔种植和CO2气体栓塞的危险等，但积极的工作正在进行。

解放军总医院全军肝胆外科研究所在2002年7月至今，已施行完全腹腔镜下肝切除术共30余例，所有病人手术后经过良好。此外，最近尚完成对肝门部胆管癌患者成功地施行肝门血管骨骼化、胆管癌及肝叶切除手术。

腹腔镜下肝切除手术，由于避免了腹部的大切口和切断腹肌（"屋脊切口"或长的右肋缘下切口）的大范围组织创伤，消除手术后由腹壁伤激发创伤反应这一环节，所以手术后的经过较平稳，患者能较早离床活动、消除了由创口所致的身体和心理上的创伤。但是，腹腔镜下肝切除手术亦有其局限性，其中突出的是止血和CO2气体栓塞问题。当患者的肝脏属正常时，断肝时出血容易控制，但若有明显肝硬化，由于肝动脉血流的代偿性增加，所以在切断肝脏时出血会较多且不容易控制，亦使手术时间延长。CO2气体栓塞可能发生在遇有肝静脉损伤时，高压的CO2气体可能大量进入静脉而至心内，此问题至目前尚未能很好地解决，对CO2气体栓塞着重在预防，要求进行细致的第二肝门解剖和控制主要肝静脉及其分支之后才施行肝切除。

当前，腹腔镜下肝外科手术在国内、外相继展开，治疗疾病的种类增多，甚至包括了亲属活体供肝获取，可以预计，微创肝脏外科在本世纪中将有较大的发展。根据肝外科的特点，手辅助式肝脏腹腔镜手术给跨越腹腔镜与开放式手术间鸿沟，开创了一条新的途径，不论从观念上和技术上都是一项突破。当前，腹腔镜外科包含个内容：（1）单纯的腹腔镜手术；（2）手助式腹腔镜手术；（3）腹腔镜辅助的开腹手术。手助腹腔镜肝外科是一项观念突破，其理由是：（1）沟通了腔镜技术与传统外科的鸿沟；（2）恢复了不可代替的外科医生的手感；（3）添加了外科医生的第三只眼睛；（4）开辟腹腔镜外科的更广阔领域；（5）结果是创造力的解放。虽然机器人辅助手术正在兴起，但外科医生的手仍然是不可代替的。当前对将腹腔镜技术用于恶性肿瘤切除上，仍然有争议，但是，减少手术创伤的总量，减轻病人的手术后创伤反应，应该是对患者有利的。

预计本世纪是肝脏外科的世纪，更是肝脏微创外科的世纪。在这个迅速发展的信息革命时代，当前出现的快速、多层面CT扫描、三维立体重建技术、可视化人体和三维可视化人体器官、个体化的虚拟现实、外科手术摸拟器、大功率的实时成像设备、知能化手术机器人等，均是给肝脏外科微创化的发展铺平了道路。

在腹部外科中，胰腺外科的微创化方面看来比较滞后，这是有其本身的特殊性。然而，腹腔镜外科技术可以给胰腺外科开辟新的途径，例如：最小的手术径路、最小的创伤、避免切口并发症、用于诊断、定期、手术和手术后的处理、治疗急性坏死性胰腺炎等。

胆道以其连接至消化道的解剖学特点，亦是最早经历微创外科的脏器。早在20世纪70年代，软质纤维内窥镜向消化道外科的'入侵'，即卷起了内镜外科与传统胆道外科间的较量。时至今日，内镜外科已取代了如十二指肠乳头括约肌切开术、胆总管内结石的清除术、胆管梗阻的置管术等以往作为高难度的胆道外科手术。腹腔镜外科通过胆道而进入外科领域，带来了一场十足的外科技术革命。当前医学模式向生物、社会、心理医学发展，充分显示它的活力。老一代的医学家开始时并不理解为了减少一个切口疤痕值得如此"大动干戈"吗？实际上是在开始时忽略了这是外科微创化思潮下的一场深刻的技术革命，而这场革命只有在现在的信息革命时代才有可能实现。时至今日，胆道外科的Langenbuch时代已经过去，腹腔镜胆囊切除术已成为衡量胆囊疾病治疗的"金标准"，不单如此，腹腔镜手术亦冲击一切为了保存胆囊所提出的治疗方法的研究和实施。此种趋向，既有医生的导向，更多的是病人自己的选择。从生物学观点看来，开放手术只是多了不可避免的切口疤痕，但是从社会、心理学的观念，切口疤痕所造成的心理创伤却是永恒的。然而实践亦再证明，腹腔镜外科并不能改变传统外科的实质，而是成为外科治疗中可供选择的方法之一。在不同的时代，同样会有更多的可供选择的方法出现。历史依然在重演。既然腹腔镜手术是现代对疾病治疗时可供选择的方法之一，选择的标准自然是以病人的利益为前提，而不是某种偏爱。腹腔镜胆囊切除术已回答初时有人认为是"危险的发明"的指责。毫无疑问，腹腔镜胆囊切除术普遍开展之后，胆管损伤、狭窄、胆瘘的病例数明显增加。估计胆管损伤率在0.5%~1.0%之间。开放法胆囊切除术经过一个世纪的努力，胆管损伤率降低至0.2%左右。腹腔镜胆囊切除术胆管狭窄又带来一定的特点，成为当前外科中注意的热点。

腹腔镜外科是当前微创外科的一部分，而腹腔镜外科带来的外科微创化思潮，正从各个角度渗入至外科各个环节，手术时创伤小一点、手术后恢复快一点、治疗效果好一点，将是2l世纪外科的追求。传统的手术设备经过革新，可以用于腹腔镜手术；同时，腹腔镜外科的一些设备发明，亦同样适用于开放性手术。外科微创化概念相信会成为21世纪外科的主流而显示其活力，某些争议亦自然是免不了的。