复杂直肠肛门创伤性毁损伤的外科重建之路
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病例信息
【患者信息】： 男性，马某，36Y
【主诉】：因机械挤压致全身多处损伤半年余
【现病史及既往史】：患者于半年前在外开挖土机作业时翻车致胸部、腹部、骨盆、会阴、直肠肛门、下肢等多处损失，在外院诊断为“左侧大腿撕脱伤、开放性骨盆骨折、创伤性直肠肛门毁损伤、右肱骨干骨折、创伤性耻骨联合破裂、右手2-5指伸肌腱断裂、失血性休克”，后在外院分次行“开放骨折清创+VSD”“剖腹探查、肠系膜修补、回肠修补、乙状结肠造口、会阴部清创VSD”"左大腿植皮、皮肤重建术。
【检查】：神志清楚，腹部正中见原手术疤痕，左下腹见造瘘口，排气排便通畅，全腹部无压痛及反跳痛，未触及包块。左下肢、会阴部见大面积陈旧性瘢痕，肛门呈闭锁状态，肛门括约肌功能丧失，无明显收缩功能。双下肢肌力正常，可正常活动。
【临床诊断】：1.直肠肛门创伤性毁损伤 2.肛门失禁 3.直肠肛门创伤性闭锁 4.结肠造口状态 5.全身多发伤术后
【治疗经过及结果】：入院后完善术前检查，于2024年7月行“结肠造口还纳术、直肠肛门重建术、肛门成形术”
总结与讨论
回顾性总结该病例主要有以下几点与大家分享交流讨论：
1.我们团队一开始的手术方案一期经肛门探查+肛门成形术（括约肌修补、皮瓣修复狭窄），二期再行造口还纳。具体做法是经肛探查正常肛门位置，然后经肛门切开，寻找括约肌及直肠下端的位置进行括约肌修补及直肠黏膜瓣的推移重建。
2.但是在经肛门入路探查时发现由于肛门部瘢痕及其严重，导致直肠肛门被瘢痕牵拉移位明显，无法探及肛门解剖位置，且有可能进一步损失残存的括约肌及直肠，因此尝试后不行决定放弃经肛门入路，换个思路改为经腹经结肠造口处，由上往下探查直肠肛门开口位置。
3.因此术中辅助肠镜检查，经造口处置入肠镜，在直视下抵达肛门齿状线区域时，术者经肛辅助触摸肠镜光源末端，确认无误后切开，证实为直肠肛门出口，到这一步基本确定了肛门开口位置。
4.扩大直肠肛门开口位置发现肛门外括约肌瘢痕严重，大部分肌肉功能丧失，但耻骨直肠肌尚存，因此行耻骨直肠肌重建形成新的“肛门直肠角”，另外游离直肠下端黏膜瓣，将黏膜瓣推移至肛门口皮肤处，缝合固定一周。
5.术后严格禁食1周，加强肛门处护理促进愈合。虽然术后1周左右肛门处伤口有部分裂开，后面置入肛管进行引流及扩肛，3周后创面完全愈合，早期有轻度狭窄，后面进行规律扩肛，目前基本恢复良好，评估肛门功能良好，对液体及固体粪便都能控制良好，无失禁。
6.总结思路：山重水复疑无路，柳暗花明又一村，外科医生的术中决策非常重要，当然前提是依靠长久的经验。
术前图一显示多处瘢痕及腹部造口
术前图二显示会阴部直肠肛门广泛瘢痕
术前图三显示MRI提示肛门括约肌大量瘢痕
经肛探查发现大量瘢痕，无法探寻正常正常肛门位置
改变手术策略经造口由上往下探查直肠肛门的解剖位置
重建后的直肠肛门
术后2个月腹部外观
肛门处局部存在瘢痕，但无明显狭窄，后期也可行House 或V-Y flap进行修复
术后2个月重建后的肛门外观，肛门收缩功能基本正常
hlht胡海涛 推荐
hlht胡海涛、肖申克的二叔 已点赞最后编辑于 2024-09-18 · 浏览 1.3 万
