【推荐】浅谈台湾地区规培见闻

       最近有幸作为卫生部台湾地区的毕业后教育考察团的一员，考察了台湾的几所医院和学校，对台湾的毕业后的教育有了一些初步的体会，现与大家共享，希望大家多提宝贵意见。
台湾地区毕业后教育考察体会(1)
为了解台湾地区毕业后教育，尤其住院医师／专科医师培训制度，促进我国毕业后教育工作深入开展，应台湾地区的医事联盟协会邀请，卫生部科教司和对外交流中心共同组团到台湾地区参加“两岸毕业后教育研讨会”，之后又到台北荣民总医院，枥新医院，万芳医院等一些医院进行实地考察和交流。考察团由全国各省市的卫生厅、局，医学院校的领导和著名三级甲级医院的科教主管院长，教育处长和部分专家组成，通过 5天的考察与交流，大家对台湾地区的毕业后教育，尤其是住院医师／专科医师培训制度有了进一步了解，收获颇多，受益匪浅。
1 台湾地区实施住院医师／专科医师制度的背景
1.1 台湾地区医师队伍现状：台湾地区医师总数量35 000余人，平均每万人口拥有16名医师，居亚洲前列，位于世界中等水平。台湾地区医师全部是医学本科毕业，医学生接受医学院校教育的时间6~8年，其中，中医和牙医学制6年，西医和中医选修专业7年，中西医结合专业8年。医师的专业技术职称分为：医学生一见习医师一实习医师一住院医师一住院总医师一主治医师一主任医师。
台湾地区的总体医疗水平较高，在2000年的英国经济学人“世界健康排行榜”中，排名仅次于瑞典。构成台湾地区医疗优良品质基石中，“配套完整的住院医师训练制度”被列为第2位的因素，反映出住院医师培训制度在提升医疗服务品质，保障国民健康方面发挥着至关重要的作用。
1.2台湾地区实施专科医师制度的社会环境：台湾地区专科医师制度有着坚实的法律基础。1987年5月13日台湾地区颁布《医师法》，法条中规定了医师执业须经过2次考试，第一次是在医学生实习阶段完成后参加台湾地区统一组织的区师考试，及格领取医师证书方可执业。第二次是完成规定的专科医师训练计划（一般3~4年），通过专科医师学会的考试，并经当地主管机关甄审合格者，获取专科医师证书。取证后还要完成一定的继续教育，每6年进行一次再认证。1988年6月29日台湾地区颁布的《医疗法》又明确规定了专科医师分科和甄审办法，从法律层面确定了专科医师甄审与准人是整个医疗体系的重要组成部分。台湾地区开展专科医师培训的历史并不长，但《医疗法》、《医师法》的颁布，确立了专科医师培训与准入制度的法律地位，为其建立与实施提供了强有力的保障。如1988年以前医师完成实习医师的工作，考取医师证，即可开立诊所行医。但《医师法》公布后，住院医师培训成为医师独立开诊所营业的前提条件，即开立诊所单独行医必须要经过总住院医师训练并考取专科医师证书之后才有可能。台湾地区专科医师制度还与全民健保制度挂钩，医疗保险方只与经过严格培训与考试，取得专科医师证书的医师签约，并认可其行医行为和处方。换言之，未经过培训并取得专科医师证书的医师，其开具的处方或诊断，患者不能享受当地全民健保的有关待遇。
台湾地区专科医师待遇很好。住院医师培训前后的薪酬差距很大，培训期问每月8—10万台币，取得专科医师证书后薪酬可达20万台币以上。住院医师的社会保障齐全，个人支付保险金的40%，单位支付保险金的60%。
2专科医师培训体系概况：
2.1 台湾地区专科医师定义和分科：台湾地区对于专科医师的定义系指住院医师完成各专科学会认定的训练年限（专科不同，年限各异，30年不等）和训练计划的培训后，必须通过各专科医学会的考试考核，获得专科医师的认证者方可成为从事某一专科临床工作的专科医师。
台湾地区卫生行政部门认定公布专科医师的分科为27个（包括普通专科和亚专科），其中，西医23个学科，即：内科、外科、妇产科、儿科、麻醉科、放射科、家医科、皮肤科、神经科、精神科、骨科、泌尿科、整形外科、神经外科、耳鼻喉科、眼科、复健科、放射肿瘤科、核医学科、急诊科、环境职业病科、病理科和临床病理科，中医学科1个、口腔科3个（口外、口内和齿颚矫正）。除上述学科外，各专业学会自己划分的学科尚未得到卫生行政部门的认可，如外科学会下分25个亚科，只有泌尿、骨科、神外和整形4个学科被认可列入分科及甄审办法的法条之中；再如中医科下分的8个亚专科，包括内、外、妇、儿等均未被认可。
2.2住院医师培训人员的总量控制：住院医师培训人员的总量控制始自大学医科教育。每年全台湾地区的医学生毕业生总量控制在I700人左右（含西医、中医、牙医）。医学生毕业后首先选择可以承接住院医师培训任务的医院参加系统的住院医师培训。各培训医院由卫生行政机构根据其师资、设备、场所、规模等情况予以严格审定，其每年可以承接的住院医师人数是由医事监管部门根据其师资力量核定并向社会公开，以确保住院医师培训质量。
2.3各专科学会的角色与作用：当地政府法律赋予各专科医学会对住院医师培训与专科医师认证的甄审权责。《医师法》第七条规定：当地主管机关委托各专科医学会办理专科医师领证前的初审工作，领有医师证书并完成相关专科医师训练者，均得参加各该专科医师之甄审。因此在台湾地区专科医师培训制度建立的过程中，专科医学会具有不可替代的关键性作用。
各专科医学会负责制定本专科住院医师培训的规范和考试考核标准、认可培训机构和指导医师、组织考试考核、并负责办证前的初审；同时负责对已获取了专科医师证书执照人员的继续医学教育情况和执业情况进行考核；每6年对通过考核的专科医师换照一次，以保证专科医师能够不断获取新知识。卫生行政部门对此给予充分的授权和支持，如住院医师完成培训并通过考试考核后，获得的专科医师证书要由当地卫生行政首长和专科医学会理辜长的共同签名予以认可。
2.4专科医师培训的师资队伍建设：台湾地区专科医师培训实行指导教师制。培训住院医师的指导教师的资质由各专科学会认定。每个住院医师都有指定的导师，保证住院医师在培训过程中得到细致、可及的指导。临床医师获得指导医师资格需要经过严格审定。以内科学为例，条件包括：取得内科专科医师证照3年以上；具有执业执照，且实际从事内科工作；于训练指导的时间，每周至少要8小时；自2008年起，新任的指导教师还需有《内科学》杂志或与内科相关的SCI杂志的文章至少1篇（署名第一作者的著作或者综述）。目前，台湾地区通过审定的内科指导医师共有2 414人。指导医师的数量是认定培训机构资质与核定学员容纳量的重要依据。为了满足教学需要，一般规定教学门诊的病人数量不超过5位，而同一老师指导的住院医师一般不超过3位，以便让住院医师得到充分学习的机会。教学医院也为住院医师培训提供了大量便利的条件，包括充足的教学活动场所、住院医师的办公场所、以及教学门诊等。
除了对指导教师的资质和教学工作有严格规定外，还非常重视师资的继续教育和教学能力的提高。台北荣总医院的教师培训计划是医院重视教育教学的典范，该院设有教师墙育中心，为教师制定了详细的训练课程计划，并主张教学能力从住院医师阶段就开始培养。其核心课程包括教学技巧、研究能力、临床技能、以及其他类如两性议题、领导权力、跨领域团队合作等。
2.5专科医师的考试考核制度：台湾地区专科医师考试考核制度与北京相似，分为培训过程评估、理论笔试和口试，但考试考核过程更加严格。住院医师培训的日常评估是由医院各专业的主治医师、总医师、以及资深护理人员每月给出评估。除了培机构的日常考核之外，完成规定的培训计划后，获得专科医师证书必须通过专业学会举行的考试。考试分为二部分，笔试和口试。笔试以内科为例，考题全部采取选择题，考试时间2~3小时。考试范围包括科几大主要的亚专科疾病，还有与内科有关的神经、精神和皮肤等学科的疾病，体现了大内科的理念和对内科专科医师必须具有宽厚的知识广度的要求。
试以外科为例，住院医师须经3~5位不同专科的试委员考核，内容除了外科疾病的诊断及处理外，还包括与外科疾病诊断治疗有关的解剖学、细菌及血清学、生物生理学、病理学、麻醉学、放射学和核医学等，也体现了对专科医师知识广度的要求。
2.6培训模式在不断改进：近年来，台湾地区在原中国专科医师培养有专科医师培训方案中加入了通科培训的内容。起因是2003年抗击SARS的过程中，发现相当一部分非内科专科医师缺乏基本的内科诊疗能力，由此提出了对各个专科的住院医师进行通科培训的意向，目的是提高专科医师的综合临床工作能力，避免因过早分专科而导致基本医疗知识与能力的严重缺失。经过几年的探索，在各专科的培训中已经开展为期6个月先期培训。即刚毕业的医学生进入培训医院，先行在内科、外科接受一般培训。当地卫生行政机构决定2010年实施1年通科培训计划，加强广度训练，进行全人医疗训练，主要在内科、外科、妇科、儿科、急诊急救科室轮转1年，然后再按照各专科的训练计划培训，以应对越来越细的专业分工带来的弊端，满足公共卫生的需求，切实提高住院医师临床综合能力。通科培训的意义和优点得到教学医院较为广泛的认同，然而在实施过程中仍然存在着人才培养周期过长、专科培养时间相对不足、培训机构有限等问题，有待进一步研究和完善。
3 台湾地区专科医师制度存在问题
台湾地区专科医师制度比较健全，但是同样处于不断发展和探索中，也存在不少问题与困惑，据同行介绍，比较突出是3个方面：
3.1各专科及亚专科的划分争议不断：各专科医学会多从本专业的角度出发，期望越多越细。由于分科与医师执业资质挂钩，势必要求医师获取多个证书，这样就造成医师为取得专科证书疲于奔命，多次培训的现象。
3.2各专科人力资源状况的不平衡性日渐突显：医疗纠纷、经济利益、以及社会健康形势的变化直接影响各专科人力资源状况的变化，越来越多的人不愿承担风险，趋向从事“钱多事少”的专业，直接表现就是外科、儿科的医师队伍新增力量不足，老龄化明显，而家庭医学、内科等专业却是人员济济，招募住院医师岗位竞争激烈。
3.3 当地卫生行政机构关于增加医学毕业生通科1年医学训练的规定执行不顺利：只有部分医院试行，时间也只有6个月。原因是施行通科训练会挤占原有专科训练时间，若要达到培训标准势必要延长培训时间，这无疑增加了培训方与受训方的成本。对此，当地专家表示担忧。
4启示与思考
4.1我们的住院医师规范化培训制度必须从国家层面解决制度建设问题：我国1988年即提出要推行住院医师规范化培训，但进展缓慢，至今仍然处在试点和推广阶段。台湾地区于1988隼起步，历经20多年后，已经形成完整制度。与之相比，制约我们的根本因素是专科医师培训的法律基础不健全，配套政策和措施不完善。我们虽然颁布了《中华人民共和国执业医师法》，法律中没有专科医师的认可与准入制度，不仅使我们的专科医师培训制度缺少有力支撑，而且也难于推广和持久。这次党中央国务院关于医药卫生体制改革的意见，第一次明确提出要建立我国的住院医师规范化培训制度，这是一次难得的历史机遇，无疑会大踏步推动这项工作的开展。但是还需要一整套实施性政策和具体的措施，从政策、制度、人事管理和财力支持上全面落实，才能保证住院医师规范化培训制度的全面推广。
4.2住院医师规范化培训制度应该在政府的主导下进行：应借鉴美国及香港和台湾地区的经验与做法，充分发挥社会固体的优势与自律作用，增强专业组织的职能和权威作用，这也是促进住院医师规范化培训制度向着科学化、健康、可持续发展的必由之路。为此，就应明确划分职能，逐步实现政府职能向服务型转变。
4.3指导教师是保证住院医师培训质量的核心环节：目前，我们对师资培训没有给予充分的重视，管理上比较粗放。虽然对带教师资的职称和学历水平有一定的要求，但是缺乏更为细化的栎准，没有师资培训的要求，也没有建立带教师资的相关信息系统。疏于师资管理的结果导致都是认可的基地，由于带教师资的责任心和带教水平的差异，影响了住院医师的培训质量。因此，我们必须建立指导教师资质认可制度，明确带教师资标准和责任，加强带教师资的培训，这是提高培训质量的核心环节。
4.4适当提高培训期间和培训后的住院医师待遇势在必行：台湾地区和北京的物价水平相当，但海峡两地住院医师培训期间和培训后的待遇上相差很大。一些年轻住院医师中途放弃培训，转行它业，其中一个主要原因是责任重、工资低。必须承认医师的职业是高技术、高风险的工作，应适当提高其待遇，健全社会保障，使其更加安心和专注本职工作。
以上是我们到台湾地区考察住院医师培训的粗浅认识和体会。鉴于时间短，考察不够深入，不妥或错误之处，恳请赐教。
台湾地区住院医师培训也称专科医师培训，文中两个说法是同概念。