2023年9月6号规培病例学习①

病例学习：

男患，66岁，入院方式：步行。

主诉：发作性记忆力减退3天

现病史：患者及家属述患者于入院前3天安静状态下出现记忆力减退，表现为不识家门，伴有行走不稳，需家属搀扶，无行走拖拉，无跌倒，无明显头晕及头痛，无恶心呕吐，上述症状持续约2小时后完全缓解，患者对上述过程不能记起；以“脑梗死”收入进一步诊治。患者发病以来无反酸及烧心，无明显咳嗽及咳痰，无腹痛及腹泻，无发热，抽搐，无意识不清，精神尚可，饮食正常，无饮食水呛咳，睡眠好，大便干燥，小便正常。

既往史：糖尿病病史10余年，现“瑞格列奈片1mg每晨一次 口服”治疗；偶有胸闷气短3个月，未行诊治；左肾结石微创手术病史7年；脑梗死病史2年，留有记忆力下降及反应迟钝；双侧小腿“湿疹”3年；否认高血压疾病，否认其他疾病史。

个人史：吸烟史，40年，日均20支，已戒烟2年。饮酒史30余年，日均2两白酒，已戒酒2年。

家族史：不详。

体格检查

T：36.5℃，P：68次/分，R：19次/分，BP:130/70mmhg

神经反射：生理反射有，病理反射无。

专科情况：记忆力，计算力，定向力均下降，神清，语利，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接及间接对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，克氏征阴性，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，深浅感觉正常，共济运动准确，四肢腱反射对称，双侧巴宾斯基征阴性。ABCD2评分：4分。NIHSS评分：0分。

辅助检查：2023年9-4日头部CT平扫：双侧多发腔隙性脑梗死，部分病灶脑软化灶形成。

初步诊断：

1. 短暂性脑缺血发作（椎基底动脉系统）

2. 双侧多发腔隙性脑梗死

定位诊断：患者主因发作性记忆力减退3天入院，目前查体有记忆力下降等，考虑累及海马，颞叶等部位，考虑其为椎基底动脉系统供血，故定位于椎基底动脉系统。

定性诊断：患者老年男性，主因发作性记忆力减退3天入院，发作性记忆力减退症状持续约2小时后完全缓解，共发作一次。目前查体：记忆力，计算力，定向力均下降，余未见明显异常，结合其有脑梗死病史，留有记忆力下降及反应迟钝等症状，头颅ct未见出血，目前定性考虑为缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作。

鉴别诊断：

1. 可逆性缺血性神经功能缺损或小卒中：脑缺血导致神经功能缺损症状体征超过24小时，可在数日-3周内完全或近于完全消失。患者症状未持续24小时，可鉴别。

2. 短暂发作性神经疫病，如局灶性癫痫，偏瘫型偏头痛，基地动脉型偏头痛，内耳性眩晕，晕厥及阿-斯综合征，以及严重的心律失常，如室上性及室性心动过速，房扑，多源性室性早搏及病态窦房综合征等引发的全脑供血不足，需注意鉴别。这组疾病可引起头昏，晕倒及意识丧失，但通常缺乏局灶性神经症状体征，心电图可有异常。

3. 阿尔茨海默症：主要病理改变以记忆障碍为主，表现为失语，失认，视空间功能损害，抽象思维，计算力损害，人格及行为的改变，大部分以近事记忆的减弱为首发表现，但往往认为老年人的退行性表现而不被重视，逐渐出现定向力（时间及空间）障碍，计算能力的下降。该患者为发作性记忆力下降，持续约2小时症状完全缓解，发病形式及持续时间与阿尔茨海默症不符，不考虑该病。

诊疗计划：

1. 完善相关血，尿常规，血生化及头颅核磁等检查。

2. 改善脑血液循环，抑制血小板聚集，调控血压及血糖，强化降脂，稳定斑块，支持和对症治疗。

脑膜刺激征是炎症，出血，颅内压升高等病理性因素的刺激而诱发的一组临床体征。见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血，脑水肿及颅内压增高等，深昏迷时脑膜刺激征可消失。

※颈强直（+）而克氏征（-）称为颈强-kerning征分离，见于后颅窝占位性病变和小脑扁桃体疝等。

2.ABCD2评分：是在脑血管病中短暂性性脑缺血发作(TIA)，就是评估TIA发生后，在短时间之内发生卒中风险的大小。ABCD2评分主要是评估患者有短暂性脑缺血发生脑血栓的转危的风险，评分越高可能风险也就随之增加。（满分6）

3.NIHSS评分(表附下)

美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）是神经内科的常用量表，是卒中规范化管理的常用工具。NIHSS评分是疾病严重程度的量化指标，临床研究中常用做替代终点，根据NIHSS评分对患者进行分层，指导临床决策。

4.脑部软化灶：指的是脑部疾病之后的瘢痕组织，比如像脑梗死、脑出血、脑肿瘤术后，也包括一些脑挫裂伤等，开颅术后所形成的疤痕。因为脑部细胞死亡以后，就不会再生了。而再生的是一些像格子细胞，像一些吞噬细胞等，吞噬细胞把这些没用的组织吞噬了以后，局部就形成一个空腔，这些空腔就会有一些无用的细胞会填充，而这些细胞就形成了一个组织，就叫做软化灶。从头颅CT或核磁中就会发现有明显的一些低密度影，或者是一些低信号的情况，这就是软化灶。软化灶的发生，提示以前有过脑血管疾病，目前已经处于了恢复期，它可能长久的存在，甚至永久存在都是有可能的。