【交流】急诊科中毒病例经验分享
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以下案例均是我院真实病历，特此分享交流
病例一：隐匿性中毒――――透过现象看本质
１患者女性，因“腹痛原因”就诊于当地县医院，住院过程中出现呼吸困难，于该院进行气管切开术，术后进行机械通气治疗，为进一步治疗转入急诊科，于留观期间再次突发呼吸困难并伴有意识障碍立即转入EICU，进入EICU后给予机械通气治疗后病人很快意识恢复，呼吸困难明显缓解。
治疗约半天后给予试行脱机治疗，脱机过程顺利，但出现唾液分泌增多，查胆碱酯酶明显下降，约1580U/L，仔细询问病史后，家属告知患者曾因腹部瘙痒用有机磷农药涂擦腹部皮肤，诊断有机磷农药中毒成立，该病人出现的呼吸困难可以用中毒解释。
２ 患者男性，于喝酒过程中突发意识丧失就诊于我院急诊门诊，以“急性酒精中毒”收入留观病房，留观期间突发心跳呼吸停止，进行心肺复苏后转入EICU。
转入后查血生化胆碱酯酶明显降低，并发现病人皮肤有水疱及脱屑，进一步询问家属后告知其有外阴瘙痒情况，用“敌敌畏”涂抹皮肤，诊断：有机磷农药中毒。
经验：经皮肤吸收的有机磷农药中毒临床上较为隐匿，中毒的本质常常隐藏在常见的临床表现之后，需要透过现象看本质，且治疗时间长，症状重，使用阿托品的时间长，胆碱酯酶恢复时间也较口服者长。
病例二：致命的药酒
2011年12月1日，接贵州省疾病控制中心报告，贵州罗甸县罗苏乡过石村干田堡组发生一起疑似食物中毒事件，其中2人已现场死亡，我科两位医生接卫生厅任务赶往现场抢救。中毒患者10人，均为饮用丧葬席中药酒的成年男性，饮用量25～200g不等。其中2人现场死亡；2人送入医院后即心跳呼吸停止，抢救30分钟后无效死亡；1人呼吸心跳停止抢救20余min后出现自主呼吸及心跳；1人呼吸停止心率减慢至30余次后经抢救出现自主呼吸，心率上升并稳定；1人出现呼吸暂停，抢救后生命征平稳；余3人入院后经抢救治疗及严密监护，生命征平稳。
临床表现：陪同人员及清醒患者均述饮酒后先后出现眼脸下垂、咽痛、口干、吞咽困难、恶心、呕吐、视力模糊、双下肢无力、胸闷、呼吸困难，继之呼吸减慢，意识丧失，呼吸骤停后心率减慢至停止。辅助检查病人入院时电解质K：3.07～3.45mmol/L，肝肾功能均无明显异常，心肌酶学仅轻度升高。
问题：毒物会是什么？？？？？？
治疗经过 ：①现场抢救措施：常规给予生命征平稳病人予催吐、洗胃、补液、利尿、保肝等治疗；心跳呼吸骤停者立即给予心肺复苏，包括胸外心脏按压、气管插管、机械通气、肾上腺素及升压药物等抢救措施的应用，待生命征平稳后予上胃管、洗胃、导泻、间断胃肠减压、输液、利尿等治疗。②心跳呼吸停止心肺复苏后2人病情较危重，于现场评估生命征平稳后予装有车载呼吸机、心电监护、除颤仪的急救车转入急诊重症监护室治疗，期间除现场抢救措施外给予血液净化（血液透析-血液灌流）、持续机械通气治疗，保护重要脏器功能，防治并发症，维持水电解质及酸碱平衡等对症处理。2日后经贵州省中医学院、贵州省公安厅物证鉴定中心专家对提取现场的遗留物进行检验分析，经鉴定，所送检材(喝剩余下的药酒及呕吐物)含有钩吻毒素。 答案：钩吻（断肠草）中毒
断肠草内含有钩吻碱，是造成中毒症状的主要毒素，其毒理作用主要为抑制呼吸中枢，作用于迷走神经和外周植物神经引起的M样效应；抑制血中胆碱酯酶使体内乙酰胆碱增高；明显抑制心肌收缩力，改变心肌组织形态。
在救治该患者的过程中有以下几点总结：
①该组病人集体发病，同饮药酒，诊断药酒中毒无误，但药酒中药材不详，甚至有无毒物或药物之间的配伍禁忌是造成中毒的主要原因，因此现场留取标本，快速送检，明确诊断为临床上救治病人有指导性作用，在毒物鉴定出来之前仅能对症处理。②该组中毒病人均以肌无力为首发症状，病情发展迅猛，很快累及呼吸肌，出现呼吸衰竭，呼吸停止，续之心跳停止，在保证通气基础上病人未再出现相关器官系统受累，因此密切观察病人呼吸情况，早期予气管插管，呼吸机辅助呼吸，是确保中毒患者抢救成功的重要手段。③断肠草中毒目前尚无特效解毒剂，民间有误服后立即以新鲜羊血或鸭血及早灌肠一说，临床上可使用新斯的明、络贝林、可拉明、阿托品等对症处理，但无论何种中毒均以排除毒物为首要处理措施，因此在病人生命征平稳，无潜在危险及禁忌症基础上给予洗胃、导泻、催吐、利尿等方法可以排除毒物，有条件医院还可以血液净化治疗④对未出现心跳呼吸骤停病人不可忽视，病情平稳可能是暂时的，需严密监护，加强护理，做好必要的医患沟通，若病情突然变化要立即采取措施进行抢救。⑤血液透析-血液灌流是清除不明毒物中毒的主要措施，需尽早使用。
病例三：兽药中毒
患者女性，56岁，因“右下肢疼痛2+天”入院，家属提供病人有“椎间盘突出”病史，在家中给予服用“兽药”（牛吃的）治疗无效，出现腹痛、恶心、呕吐，急门诊以“中毒”收入留观治疗。留观期间病人逐渐发展为全身疼痛，烦躁不安，检查脏器功能均无明显异常。未引起值班医生重视。隔日后患者家属被催促找到所吃的兽药——硝氯酚，没有引起重视。夜间，病人再次呼喊全身疼痛，值班医生检查CK＞50000U/L。次日晨，9:00左右病人突发呼吸心跳骤停，复苏无效死亡．死亡时病人呈全身僵直状态，表现为心跳停止长时间后病人仍牙关经闭，上肢蜷缩痉挛，直至抢救停止时仍为上述症状。
硝氯酚，又名拜耳9015、羊肝酯，化学式（分子式）：C12H6Cl2N2O6，是一种无臭的黄色结晶性粉末，溶于丙酮、氯仿、二甲基甲酰胺，在乙醚中略溶，在乙醇中微溶。在水中不溶，在氢氧化钠溶液中溶解，在冰醋酸中略溶，是一种兽药。硝氯酚是比较理想的驱肝片形吸虫药，驱虫机制是抑制体内三羧酸循环中的琥珀酸脱氢酶，从而使体内ATP生成减少以及糖有氧代谢受阻，导致心、肝、肾、脑等重要脏器因供氧不足而受损，尤以脑组织损害严重，表现为脑水肿、中枢神经受损及视神经受损等症状．在国内少见报道的数例口服硝氯酚中毒的患者最终多因呼吸衰竭而死亡。中毒临床表现无特异性，无特效解毒药物，致死率高。
在救治该患者的过程中有以下几点教训:
病例一：隐匿性中毒――――透过现象看本质
１患者女性，因“腹痛原因”就诊于当地县医院，住院过程中出现呼吸困难，于该院进行气管切开术，术后进行机械通气治疗，为进一步治疗转入急诊科，于留观期间再次突发呼吸困难并伴有意识障碍立即转入EICU，进入EICU后给予机械通气治疗后病人很快意识恢复，呼吸困难明显缓解。
治疗约半天后给予试行脱机治疗，脱机过程顺利，但出现唾液分泌增多，查胆碱酯酶明显下降，约1580U/L，仔细询问病史后，家属告知患者曾因腹部瘙痒用有机磷农药涂擦腹部皮肤，诊断有机磷农药中毒成立，该病人出现的呼吸困难可以用中毒解释。
２ 患者男性，于喝酒过程中突发意识丧失就诊于我院急诊门诊，以“急性酒精中毒”收入留观病房，留观期间突发心跳呼吸停止，进行心肺复苏后转入EICU。
转入后查血生化胆碱酯酶明显降低，并发现病人皮肤有水疱及脱屑，进一步询问家属后告知其有外阴瘙痒情况，用“敌敌畏”涂抹皮肤，诊断：有机磷农药中毒。
经验：经皮肤吸收的有机磷农药中毒临床上较为隐匿，中毒的本质常常隐藏在常见的临床表现之后，需要透过现象看本质，且治疗时间长，症状重，使用阿托品的时间长，胆碱酯酶恢复时间也较口服者长。
病例二：致命的药酒
2011年12月1日，接贵州省疾病控制中心报告，贵州罗甸县罗苏乡过石村干田堡组发生一起疑似食物中毒事件，其中2人已现场死亡，我科两位医生接卫生厅任务赶往现场抢救。中毒患者10人，均为饮用丧葬席中药酒的成年男性，饮用量25～200g不等。其中2人现场死亡；2人送入医院后即心跳呼吸停止，抢救30分钟后无效死亡；1人呼吸心跳停止抢救20余min后出现自主呼吸及心跳；1人呼吸停止心率减慢至30余次后经抢救出现自主呼吸，心率上升并稳定；1人出现呼吸暂停，抢救后生命征平稳；余3人入院后经抢救治疗及严密监护，生命征平稳。
临床表现：陪同人员及清醒患者均述饮酒后先后出现眼脸下垂、咽痛、口干、吞咽困难、恶心、呕吐、视力模糊、双下肢无力、胸闷、呼吸困难，继之呼吸减慢，意识丧失，呼吸骤停后心率减慢至停止。辅助检查病人入院时电解质K：3.07～3.45mmol/L，肝肾功能均无明显异常，心肌酶学仅轻度升高。
问题：毒物会是什么？？？？？？
断肠草内含有钩吻碱，是造成中毒症状的主要毒素，其毒理作用主要为抑制呼吸中枢，作用于迷走神经和外周植物神经引起的M样效应；抑制血中胆碱酯酶使体内乙酰胆碱增高；明显抑制心肌收缩力，改变心肌组织形态。
在救治该患者的过程中有以下几点总结：
①该组病人集体发病，同饮药酒，诊断药酒中毒无误，但药酒中药材不详，甚至有无毒物或药物之间的配伍禁忌是造成中毒的主要原因，因此现场留取标本，快速送检，明确诊断为临床上救治病人有指导性作用，在毒物鉴定出来之前仅能对症处理。②该组中毒病人均以肌无力为首发症状，病情发展迅猛，很快累及呼吸肌，出现呼吸衰竭，呼吸停止，续之心跳停止，在保证通气基础上病人未再出现相关器官系统受累，因此密切观察病人呼吸情况，早期予气管插管，呼吸机辅助呼吸，是确保中毒患者抢救成功的重要手段。③断肠草中毒目前尚无特效解毒剂，民间有误服后立即以新鲜羊血或鸭血及早灌肠一说，临床上可使用新斯的明、络贝林、可拉明、阿托品等对症处理，但无论何种中毒均以排除毒物为首要处理措施，因此在病人生命征平稳，无潜在危险及禁忌症基础上给予洗胃、导泻、催吐、利尿等方法可以排除毒物，有条件医院还可以血液净化治疗④对未出现心跳呼吸骤停病人不可忽视，病情平稳可能是暂时的，需严密监护，加强护理，做好必要的医患沟通，若病情突然变化要立即采取措施进行抢救。⑤血液透析-血液灌流是清除不明毒物中毒的主要措施，需尽早使用。
病例三：兽药中毒
患者女性，56岁，因“右下肢疼痛2+天”入院，家属提供病人有“椎间盘突出”病史，在家中给予服用“兽药”（牛吃的）治疗无效，出现腹痛、恶心、呕吐，急门诊以“中毒”收入留观治疗。留观期间病人逐渐发展为全身疼痛，烦躁不安，检查脏器功能均无明显异常。未引起值班医生重视。隔日后患者家属被催促找到所吃的兽药——硝氯酚，没有引起重视。夜间，病人再次呼喊全身疼痛，值班医生检查CK＞50000U/L。次日晨，9:00左右病人突发呼吸心跳骤停，复苏无效死亡．死亡时病人呈全身僵直状态，表现为心跳停止长时间后病人仍牙关经闭，上肢蜷缩痉挛，直至抢救停止时仍为上述症状。
硝氯酚，又名拜耳9015、羊肝酯，化学式（分子式）：C12H6Cl2N2O6，是一种无臭的黄色结晶性粉末，溶于丙酮、氯仿、二甲基甲酰胺，在乙醚中略溶，在乙醇中微溶。在水中不溶，在氢氧化钠溶液中溶解，在冰醋酸中略溶，是一种兽药。硝氯酚是比较理想的驱肝片形吸虫药，驱虫机制是抑制体内三羧酸循环中的琥珀酸脱氢酶，从而使体内ATP生成减少以及糖有氧代谢受阻，导致心、肝、肾、脑等重要脏器因供氧不足而受损，尤以脑组织损害严重，表现为脑水肿、中枢神经受损及视神经受损等症状．在国内少见报道的数例口服硝氯酚中毒的患者最终多因呼吸衰竭而死亡。中毒临床表现无特异性，无特效解毒药物，致死率高。
在救治该患者的过程中有以下几点教训:
- 硝氯酚中毒认识不够,当病人出现精神症状及低氧血症、呼吸衰竭时未引起足够重视；
- ②因患方原因未能在第一时间提供中毒药物，未进行彻底洗胃，未能尽早行血液净化及呼吸机辅助呼吸治疗。
病例四：有机磷农药中毒处理过程出现难关时怎么办？接触中毒者应迅速脱去污染的衣服，用大量的清水反复冲洗皮肤和黏膜。吸入毒气时应将病人移到空气清洁的环境，必要时吸氧，有窒息者应行气管插管和机械通气。洗胃导泻、血液净化是进一步清除毒物的办法。误服农药者要及时洗胃。由于有机磷农药中毒时可延长胃排空时间，故洗胃时间不受限制，应反复、多次、彻底的清洗，直至洗出液无味为止。
该病人无自主呼吸，立即进行经口气管插管，建立人工气道，机械通气。在保证病人生命征得到安全保证时，进行洗胃。
无法插入胃管，怎么办？
在急诊外科配合下，进行腹腔镜下胃造瘘术，进行洗胃。证实该法洗胃较胃管洗胃法疗效更确切些。但为有创操作，不易推广使用
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