【讨论】漫谈麻醉科运作之流水线作业——一个有意义的思考
现在很多省级大医院麻醉科由于手术量暴增,人手相对不足, 一致采用了一种更高效率的麻醉科运作模式,我把它称为流水线作业,即术前访视、麻醉前诱导室内神经阻滞、气管插管、麻醉维持、术后恢复室、术后随访,分别交由不同的人或者组完成。(有些医院可能没有这么细,但的确有医院这么细,而且似乎他们认为这是一种学科运作的方向)我把这种方式的手术病人戏称为猪肉加工厂中流水线作业上的猪肉

1,对现代化的麻醉科也必须进行分工,这是必然的,但本瓜更加认同亚专科的分工,即小儿麻醉、产科麻醉、心脏手术麻醉,器官移植手术麻醉,骨科手术的麻醉等,甚至认为更为分得更细更有利于提高水平,也是现代医学发展的方向。但是把麻醉整个有机整体过程分段来管理,却可以降低麻醉水平和质量,大家知道麻醉是一个精细活儿,流水线加工出来的产品,质量可以有一定标准保证,但是很难超过纯手工打造的。就象手工打造的小提琴和机器加工的小提琴价格上会相差几十倍或者上百倍。
2,流水线作业出现的连续性差的问题最主要表现在各自为政,相互沟通性差,各部分理应将所有发现的病人特殊**与下一流程的医生,然后现实中仅可能少数的重要的内容被传输,传输过程可能还会出现衰减变味。大家都玩过一句话口口相传的游戏,最后都可能变成别的意思了,更何况漫长的手术过程。更具体的例子,如:在诱导间神经阻滞时发现病人是有神经质或者精神病的,这个信息很难传给麻醉诱导组,麻醉维持组更无需知晓,然而这个信息对PACU中的医生却是很重要的,因为拔管是病人可能出现了谵妄,这仅是一个简单的例子,连续性打断后,会有更多的信息有些可能是非常有益的信息都被忽视了。流程前一部分的心理会想,“麻醉后边的事,那关我鸟事”,后一部分人心理也会想,“尼玛只管自已的,肌松药猛推,现在我这边醒半天”这种情况现实中有没有?
3,流水线下面的通常是擦屁股的活儿,但是流水线以上的人对麻醉质量的评估很多是缺如的,比如打完超声下的神经阻滞,很少能听到今天打的效果如何,因为打完腰丛+加骶丛就送手术间插管全麻作全髋置换了,而醒来时又是另一波人,这个神组滞效果好与不好,拔管的一波人都可以对付,却不会去在意谁打的,更不会把镇痛不全的信息传给神经阻滞组的人,让他思考如何改进自已的操作,进一步提高水平,一天作那么多神经阻滞,哪个病人效果不好真心想不起来,对么?
4,病人是有情感的,尤其在中国,一个非常好的麻醉医生给病人的感觉是很重要的,这么一波一波的换麻醉医生,每个人理论上都应该和病人交流建立信任和情感(麻醉维持组可能没必要)对于一个个生面孔,显然病人是没有安全感的。这个也算麻醉质量差的表现之一。
5,对安全来说,也是类似,例如在插管的时候,插管的医生发现这个病人有个牙齿松动,或者可疑困难气道,这个信息传到PACU拔管组就非常可能出现衰减,或者根本就传达不到,拔管后牙齿脱落误入气管,这个时候开始扯皮了,怪术前访视没认真看认真检查,怪插管时没有好好检查知道松动也告知后者,怪麻醉维持组没有把信息传给拔管组,怪拔管组操作粗鲁,怪随访组没有好好沟通造成了纠纷,最后此安全事情就无人负责了。
6,对一个即将作神经阻滞的病人,医生只似乎只关注胖瘦,对一个即将诱导的病人,医生只关注是否困难气道,对一个围拔管期的病人,医生只关注呼吸是否好,是否有分泌物,肌松还多久代谢完,其它的说实话都“关我鸟事”所以这种模式完全忽视了病人作为一个人的存在,好比是猪肉加工厂里流水线上白花花的猪肉一般。其质量只能是如机械的手臂一般。似乎有点儿脱离了医学-心理-社会的模式。那么这个水平嘛,怎么可能高得起来。
7,待续(欢迎大家参与讨论)