【转贴】【2015BAP指南】图表：抗抑郁药过量毒性比较

医脉通 2015-06-05
点击进入指南下载页：2015 BAP循证指南：抑郁症的抗抑郁药治疗（修订自2008版）
英格兰及威尔士的全部药物中毒死亡案例中，抗抑郁药占据了10-20%。单种药物过量的相对毒性可使用“致死毒性指数”（fatal toxicity index）进行衡量：致死毒性指数=死亡案例/每百万处方。这一方法无法将诸多潜在的混杂因素纳入考虑，包括药物剂量、过量频度及患者类型。另一种衡量毒性的方法为“病死率”（case fatality rate）：病死率=中毒死亡率/非致死性中毒率。相比于致死毒性指数，病死率不太容易受到选择性处方的影响。一项基于英国处方数据及当地非致死性药物过量数据的近期研究显示，在研究所使用的样本中，两个指标所提供的结果非常相似。

1993-2002年间，很多研究探讨了药物的致死毒性指数。在仅针对抗抑郁药的研究中，研究者发现三环类抗抑郁药（TCAs）及单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）具有最高的毒性，约为选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）的10-27倍。不同TCAs之间的毒性差异也很大，不同研究中的具体名次有所不同，但其中一个共识是：地昔帕明（已在英国退市）及度硫平的毒性尤其高，洛非帕明相对较低，而氯米帕明居中。
文拉法辛和米氮平的毒性显著低于TCAs，但整体高于SSRIs。目前尚无针对度洛西汀及阿戈美拉汀的系统性数据，但针对上述药物不良反应的自发报告提示，这两种药的过量毒性均较低。在SSRIs中，西酞普兰过量时的心脏毒性高于其他SSRIs。Hawton等开展的研究显示，西酞普兰过量时的相对致死毒性约为SSRIs整体水平的2倍；即便这样，其毒性尚不及米氮平及文拉法辛的一半，约为TCAs的十分之一。一项纳入了538例服毒案例的前瞻性研究显示，文拉法辛与度硫平过量时或可导致惊厥；与SSRIs/文拉法辛相比，TCAs更可能造成昏迷，但相对不容易导致5-HT毒性；相比于TCAs/文拉法辛，SSRIs延长QRS间期的风险较低。
出于对文拉法辛相对较高的致死毒性的关切，人们对情况进行了回顾并得到结论：患者特征在其中起到了部分作用，潜在机制包括心脏毒性、惊厥、5-HT综合征/肌肉毒性及中枢神经系统（CNS）抑制，但这些机制的相对重要性则难以评估。对于易感（例如高心律失常风险，控制不佳的高血压）及剂量≥300mg/d的患者，建议使用时须谨慎；TCAs的心脏毒性主要在于阻断心脏钠离子通道，进而导致传导功能受损；MAOIs过量时同样危险，可与含有酪胺的食物及很多药物发生相互作用，其毒性效应包括高血压危象、5-HT及NE毒性及CNS兴奋和抑制。