【视光学讨论】屈光参差里最常见的不等像处理方法。

我已经有很久很久没来这个论坛了，对不起大家，最近有点空，上来发表一些近期的专业文章 ！！！无经本人同意不得转帖。
不等像与等像镜的分析与处理方法由《美式21项验光视觉检查法》书作者黄炳南先生撰写在日常验光过程中，发现有屈光参差的并不少数，目前研究表明，出现屈光参差的多数是在使用眼习惯上，调节力与集合力都不同步、视网膜清晰度程度不同所致。如出现严重的屈光参差，就会引发所谓不等像现象。当然，并不是所有的屈光参差都会引起不等像现象，所以不等像现象不一样是屈光参差。就要了解一下“不等像”与“等像镜”内容，本文章一共有六大内容：1.双眼不等像成因；2.等像镜原理――厚镜原理；3.不等像检查与测试方法；4.等像镜厂家镜片设计原理；5.不等像验配注意事项；6.不等像各矫正方法的优缺点。
一、 双眼不等像成因
所谓不等像，就是在视网膜成像有大小不一样，一眼成像大，一眼小；或是说，大脑感觉到的成像是一边大一边小。不等像分两大原因类别：一种是光学原因；一种是视网膜神经性原因。光学原因就是屈光类，视网膜神经性原因就是视网膜细胞排列或是大脑感知类。首先我们先从光学原因开始讨论不等像问题。在本文里没有特殊说明时，都是光学不等像。
任何人都存在不同程度的不等像，生理性不等像一般在1％以内，多数是在0.25～0.5％之间，不等像是不可能没有，它能强化与增加立体视与空间感、距离感功能。成像大小可以通过大脑进行补偿而进行融像，立体视。当不等像大于2％（光学上相差1D）时，开始对视觉有影响，有一定的临床意义，当不等像在3.5％（光学相差1.75D）以内，绝多数都可以正常融像与适应，如没有特殊的问题，一般不做处理。当不等像大于3.5小于5％（光学相差2D～2.5D时），眼开始有不同程度的不舒适感，但可以适应与克服。当不等像大于5％（相差大于2.75D）时，眼融像开始不同程度的难度，此时称为：问题性不等像或是病理性不等像。
不等像引发不良视觉问题有：视疲劳最为明显；如努力融像时，头也会痛、畏光、阅读时会串行，写字无法持久，带有恶心感、眼动困难，容易紧张，有眩晕，全身疲惫感强，空间错位，大小不一等不良现象。
不等像从成像大小不同的感觉上又分为三大类：同步性不等像、方向性不等像，斜性或乱性不等像。同步性不等像是物体在眼内成像大小一致性变化，整体变大或是缩小；方向性不等像是物体在眼内成像大小，水平或是垂直方向变大或是缩小，而另一个方向并没有大小变化的，只有一个方向变大与缩小，如物体被拉长一样；斜性或是乱性不等像是物体在眼内成像大小，是非水平垂直，而是在某个方向有着变大或是缩小的，无规律性；同步性不等像多数是球镜度相差而引起的，方向性不等像多数是顺性或逆性散光相差而引起的，斜性或乱性不等像多数是斜轴散光相差而引起的。
二、 等像镜原理――厚镜原理
等像镜又称为无焦透镜或是等效透镜，是通过镜片的厚度、前表面曲率与折射率，顶点距离VD（镜眼距），从而改变镜片对物体在眼内成像的放大率。

从图一中可以看到，平光镜片只改变了中心厚度的镜片，在前面曲率与透镜折射率没有改变时，会对成像有放大作用。右边的镜片放大成像。

从图二中可以看到，平光镜片只改变前表面曲率的镜片，在中心厚度与透镜折射率没有改变时，也会对成像起放大作用。左边的镜片放大成像。
（相信大家看到图很有想法，为何放大，大家想一下正透镜，也是内聚时，看物体放大的原因为同理）
在相同的顶点距离VD（镜眼距）下，只能改变镜片的厚度、前表面曲率、镜片折射率才能改变镜片的放大率。

从图三中的晶状体处可以看到，放大率与顶点距离VD（镜眼距）有关直接的关系，超小的顶点距离，放大率变化越小。在相同的厚度、前表面曲率与折射率下，改变不同的镜跟距下，放大率也有所不同。
所谓的放大率就是矫正后视网膜成像大小与未矫正时，视网膜大小不同的比，公式如下：

三、 不等像检查与测试方法
不等像检查方法很多，目前我所知的方法有：1.双光点单眼马氏杆法；2.综合验光仪偏振片一致性视标法；3.交替遮盖对比法；4.棱镜分离法；5.红绿分离法；6.隔板对比法；7.空间等像计；8.叶房测试；
目前最常用的两三种方法就可以了，一般你只要掌握一种方法，就可以测试出不等像，如从精度上来说，空间等像计为最精确。
A. 双光点单眼马氏杆法
不等像测试法：在顾客前方5米处放两个发光点，优点眼上加马氏杆，用旋转棱镜矫正到左边的点与左边线重叠时，如另一个线与点不重叠，说明有不等像。另一个点与线距离越大，不等像的量越多。

此方法快速得知不等像现象，如你有“不等像测试透镜”时，可以得知相对正确的放大率数据，但没有不等镜测试透镜时，很难得知顾客眼内成像大致比例不等多少量。
B. 综合验光仪偏振一致性视标法
不等像测试时，左右眼前放在综合验光仪功能钮的P键，也就是偏振镜片，就是带有浅灰色镜片，然后用一致性视标。这样可以测试左右眼视网膜成像大小是否一致，一般情况下，没有屈光参差者，看到的成像基本大小一样，当顾客看到成像大小不一样时，证明有不等像存在（光学原因与视网膜神经性原因都可以测试）

如果所测试的水平与垂直一致不等像，为同步性不等像，如水平与垂直只有一个方向大小不一样，并另一个方向没有不等像，为方向性不等像，如水平与垂直的不等像都有，并量不一样大小，为斜性或乱性不等像。（上前双光点单眼马氏杆法也一样可以这样测试）
经验：不等像测试时，当看到成像大小总体长度相关一条光条时（光条宽度），就相当于视网膜成像相差3.5％，如果有5％以上的不等像出现，那么有该不等像的患者会难以接受。可能会容易头疼、而且在正常的近距离内很难长久工作。
此方法可以快速得知顾客的不等像是否在可以适应范围内，但精度不如马氏杆方法好，也对设备有所要求，使用投影与综合验光仪上的偏振功能。
C. 交替对比法；棱镜、红绿分离法；隔板对比法；空间等像计；叶房测试
交替遮盖对比法：就是交替遮盖单眼，速度中等，问看物体是否出现大小一样。
棱镜、红绿分离法：就是在眼前加入棱镜后分离物体，问上面或是红色，下面或是绿色物体大小是否一样。
隔板对比法：在眼前鼻前放一个隔板，分离了立体视，在一样大小的图片放在左右两边，问这图片里的大小是否一样。
空间等像计：一台设备，如大型的瞳距仪，里面有两条垂直线与两条斜交叉线组成视标立体镜。测试时看到会旋偏的线，如中和不等像后，就不旋偏。目前此法精度最高。

空间等像计（spaceeikonometer） 叶房测试：一个贴满叶子的小房子，看是否不对称，是否有倾斜的感觉，如有，就有不等像存在。
四、 等像镜厂家镜片设计原理
目前厂家做“不等像测试镜”。一般不等镜测试镜里有一套测试组片，也称为“尺度测试片”。里面分别有0.5％、1％、1.5％、2％、3％、5％、8％、10％等。目前没有统一的标准，不同的厂家，不等像放大率测试片有可能不同，如你要定等像镜，厂家一般咨询增加中心厚度多些还是前表面率变化多些，但如近视度数超过-2.50～-3.00时，只能通过中心厚度处理来改变放大率。当然有人会问，用不同的折射率镜片是否了可以改变放大率，回复是可以的，但由于不同的折射率可能会在很多参数上不同，如阿贝数等，可能引起其它不良的视觉或是视力问题。
只通过改变前表面曲率，使放大率改变的近似公式：

从图六中可以看到，由于前面表变得更弯时，由于度数一定的情况下，后表面也变得更弯些，从而增加了镜片到角膜的距离，使得放大率变化下降，所以说，当近视度数大于-2.50DS时，改变前表面曲率能引发的放大率变化几乎无效果。
只通过改变中心厚度，使放大率改变的近似公式：

从图七中可以看到，中心厚度变得更厚时，后表面也会越近眼角膜，放大率更有效果。也就是说，当远视时，把度数低的眼，中心变更厚，效果佳。当近视时，要把高度数的眼，中心变厚，边缘更厚，才能有好的效果。
镜片变量与放大率关系表

高负镜片	低负镜片	低正镜片	高正镜片
前曲率弯	微减小	增加	增加	增加
前曲率平	微增加	减小	减小	减小
中心厚度加厚	增加	增加	增加	增加
中心厚度变薄	减小	减小	减小	减小

五、 不等像验配注意事项
首先，从专业角度上测试不等像时，要从几个方面检查后再测试不等像，因为屈光参差又分为曲率性屈光参差、轴性屈光参差。也要看散光方面，从散光矫正上来说，是引入性不等像。不等像中为光学性占多数，在屈光不正矫正度数并没有大区别下也出现不等像现象，那么可能是神经性不等像，也是可以通过等像镜矫正，当然不能用隐形眼镜。也有些是光学与神经性不等像同时存在现象，大家要小心。
所谓神经性不等像，非光学性问题引起，是视网膜或是大脑感知大小不同引起，例如，在视网膜成像大小一样，但由于视网膜细胞排列或密度不同，所感知细胞数量与长度不同，大脑感觉就有所不同，如图八。

在测试不等像前，首先要注意一下顶点距离VD（镜眼距）是否一样？如可以的话，建议使用一副球面镜片定配好后再测试不等像更精确，我们也可以通过改变镜眼距，改变安装角，调整眼镜架参数等方法让放大率改变。从而得知是否可以通过改变以上参数就可以改善不等像现象，也为是否专门定制等像镜做出客观的建议。
首先，测试出有不等像时，建议先通过改变镜眼距来改变放大率。公式：

从公式上可以得知，当1.00D镜片时，变化1mm的镜眼距，就会有0.1％的放大率改变。例如：镜片为-6.00D时，把镜眼距变小3mm，就等于放大了1.8％的放大率。注意在减少或增加镜眼距时，屈光等效度数也有所变化，应该进行调整。

从图十中可以看到，当近视深的眼的VD距变小，而那只浅的VD距增加，这样可以减少左右眼的放大率不同。在验光过程中，试镜架也要注意插片的位置不同，也可引起不同的放大率，从而不等像测试出来的数据也所不同。
眼镜架调整与放大率关系表

高负镜	低负镜	低正镜	高正镜
镜眼距增加	减小	极微	极微	增加
镜眼距减少	增加	极微	极微	减小
安装角前移	增加	极微	极微	减小
安装角后移	减小	极微	极微	增加

光学性不等像，可以通过镜片的前曲率与厚度，折射率与镜眼距改变，当然也可以选择隐形眼镜矫正不等像。因为隐形眼镜的镜眼距几乎为0，几乎不存在放大率问题，通过实践证明，用隐形时，屈光相差大于20.00D时，才会有不等像出现。对于曲率性不等像，也是用隐形眼镜为最佳处理方法。
神经性不等像，是无法用隐形眼镜处理的，使用框架的等像镜处理较好。眼轴性不等像时，也是可以用框架处理较好些，根据Knapp法则，轴性屈光参差用框架矫正不会引起大的不等像现象。如图十一

不等像测试要在屈光全矫正下进行，每次验光都是必要测试的项目之一，如在3.5％以内不等像，没有不适，都不做处理，正常配镜就可以，如超过3.5％不等像，就要系统测试出到底相差多少不等像，为以后处理有数据支持。并在测试过程中，要区别出不等像的种类，曲率性不等像用隐形为佳，其它种类可以使用等像镜处理。
不等像处理时先看是否可以改变镜眼距，在美观些可以接受下，改变镜眼距VD距离，就是左右眼不同镜眼距处理方法来改善不等像现象，如图十；然后是中心厚度改变，把最小度数的眼镜片增加其中心厚度，使放大率增加，从而改变不等像现象，厂家需要做数据分析与定制镜片，成本较高；对于小于-2.50DS的不等像，可以改变前面表曲率来处理不等像现象；最后，就是在定配时，安装角前后移改变镜片的位置，也就是是等于镜眼距变化来处理不等像现象，当然也一种不建议的方法就是：反装镜片法，也可以处理不等像，更贴近角膜，但美观欠佳。
不等像现象矫正后，出现不适应的情况原因很多，开始使用时，没适应前，只有22％的适应者，高达78％的人一开始就很不舒适，其中有四大原因。1.多数由于长期没有使用差眼，在没有不等像影响下也出现融像困难者。2.长期单眼单视，现在双眼单视，有融像，立体视良好，但出现空间错位或距离感错觉。如对于空间错位不了解的，请阅读文章《斜轴散光空间错位的处理原则》这一文章。3.由于眼睛运动引发的棱镜不同，特别上下运动时，物体融像困难者，这个问题，建议选择框架高小为佳。4.双眼单视下，对物体放大或是缩小，不适应者。
这里还有注意另一种不等像现象，叫引入性不等像，也就是戴眼镜时，引发的不等像现象，主要三大方面。1.眼镜架变化，参数改变了，产生像差中，就有不等像现象；2.不同设计的镜片，前表面曲率、中心厚度、折射率不同，产生不等像现象，如改变镜片设计与品牌时，看物体大小改变了。3.镜片屈光参差方面。以前的旧眼镜很舒适，但现在新配的眼镜不知道，从引入性不等像参数不同引发。如图十二。

六、 不等像各矫正方法的优缺点
不等像测试结果后，最主要是如何处理与矫正，根据不同的不等像成因，用不同的方法，不等像一般有三个方法矫正，但它们各有千秋，优缺点十分明显。
A. 改变眼镜架的参数：镜眼距、镜面弯、安装角。方便，便宜，但可以改变的放大率有限，只能进行小量放大率变化
1. 保证美观下，越贴眼，放大率与不等像变小。
2. 一定程度改变镜架参数，美观有所下降，不同的镜眼距，安装角等，可以得到多些放大率变化。
3. 建议选用扁平的、小的眼镜镜架，这样产生的棱镜效果小些。
4. 镜片反装法，就是倒着装，不美观，但可以得到更多的放大率变化（慎用）。
B. 改变镜片的参数：前表面曲率、中心厚度、折射率。科学合理，可以任意改变放大率，灵活与有效。
1. 一般只能对最低度数的镜片进行放大率改变。如近视的深眼，远视的低眼。
2. 由于左右镜片厚度严重不一样，左右镜片的重量不同，美观下降。
3. 不同折射率可得到不同的放大率，但对于像差来说，不同折射率，会影响到视觉问题，如色散、透光率、成像质量等。
C. 隐形眼镜、OK镜、屈光手术：软硬隐形眼镜、角膜塑形镜、准分子激光手术、晶体手术等。对于屈光性不等像，曲率性不等像，都是首选，因为角膜与隐形形成一个全新的光学系统。
1. 对于神经性不等像，没有作用，只能用等像镜框架处理。
2. 对于轴性不等像来说，也可以用框架矫正处理。
任何人都存在不等像，不等像存在是为了更好的立体视建立，不等像在大于3.5％以后，开始出现视觉融像问题，当超5％时，产生不适，超7％时，融像受到破坏，只有个别人，如训练过的人，可以高达10％的不等像都可以进行融像立体视，但这些极少数。等像镜就是为了让左右眼成像大小基本一致，可以融像立体视与舒适下，矫正左右不等像现象。由于很多屈光参差者长期不使用或少使用差眼，在矫正好屈光与不等像后，还是需要较长时间去适应，主要是使用差眼不习惯与进行融像，有些在训练才能建议完整立体视。目前市场存在不等像矫正方法中，首选是隐形、角膜塑形镜、激光手术，其次才是框架眼镜矫正，框架眼镜又分几种，其中一种可以用贴膜透镜来矫正，也是一种不错的选择，框架矫正不等像最大的不足是产生棱镜效果无法减少，这样眼向上下看时，产生不适或融像时出现复视。对于非共同性不等像现象，就是垂直或是水平性不等像，斜性不等像，只能通过框架进行矫正，镜片目前要分两层，只能用夹片式不等像矫正。散光产生的不等像，产生空间错位的感觉，也可以通过框架矫正，也是只能用夹式不等像矫正镜。
参考文献：
1. 主编：黄炳南《美式21项验光视觉检查法》 2012年9月
2. 主编：瞿佳 《眼镜学》 2011年8月
3. 主编：王光霁《双眼视觉学》2011年8月
4. 姚启钧 《光学教程》华东师大《光学》教材编写组 改编 高等教育出版社 1989年10月第二版
5. 主编：王超廷 崔国义 《眼科大词典》 河南 科学技术出版社 1991年12月第一版