【病例讨论】12-11更新完毕-当糖尿病遇上肺部感染——有关强化胰岛素治疗和脓毒血症
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X月1日：20:00
患者男，66岁，“发热，全身不适1天，寒战，伴意识不清2小时”入院。既往有糖尿病2年余，未规律服药及监测血糖。吸烟40余年，20支/天。消瘦，体重约50kg。患者于1天前无明显诱因出现发热（未测体温），全身不适，酸痛，伴有咳嗽、痰不多，伴有口干，伴有腹部胀痛，无呕吐、腹泻，未引起重视，在家休息。于2小时前出现寒战、意识不清，胡言乱语，大小便失禁，无牙关紧闭，口吐白沫。送到我院就诊，行头颅CT检查未见明显异常。血常规：WBC6.74*10?9/L，N88.7%，RBC3.4*10?12/L，HGB117g/L，HCT34.1%，PLT137*10?9/L。血生化：血糖17.3mmol/L，肌酐151.1umol/L（70-115），尿素氮11.0mmol/L（1.7-8.3），电解质、心肌酶正常范围。凝血五项：纤维蛋白原4.2g/L(2-4)，D-二聚体2ng/ml(0-0.55)，给予二丁酰环磷腺苷钙40mg静滴，奥美拉唑40mg静滴，导尿处理，在急诊检查治疗过程中意识转清，停留置导尿。收住入院。
头颅CT：
查体：T39.0℃，P120次/分，R26次/分，BP120/80mmHg。嗜睡，呼唤睁眼，问答切题。咽部无充血。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心率齐。腹软，无压痛，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常。
入院诊断考虑：1.发热原因待查 肺部感染 2.2型糖尿病 3.肾功能不全 糖尿病肾病？
给予头孢呋辛1.5g静滴，一日三次，炎琥宁160mg静滴 一日一次，诺和灵R 1-2U/小时泵入，补液（糖水中按糖与胰岛素2:1兑）。肌酐、尿素氮偏高考虑入量不足，补液处理。
21:30
检查结果回报：
降钙素原正常范围。
动脉血气：PH7.45，PO2 102mmHg，PCO2 32mmHg，碳酸氢根浓度正常范围。
尿常规：潜血2+，尿糖、酮体、蛋白阴性。
23:00
T37.6℃，P96次/分，R16次/分，BP100/60mmHg。安静休息。监测指尖血糖2小时一次。血糖降至9.6mmol/L，停止泵入胰岛素。
X月2日0:30
复查血常规：WBC19.41*10?9/L，N90.8%，RBC3.1*10?12/L，HGB107g/L，HCT30.1%，PLT127*10?9/L。血生化：血糖2.6mmol/L，肌酐166.7umol/L（70-115），尿素氮12.4mmol/L（1.7-8.3）。术前四项（HBV,HCV,HIV，梅毒）均阴性。肺炎支原体抗体：阳性。肺炎衣原体抗体：弱阳性。
患者无意识不清，出汗，心慌等低血糖表现，反复测试指尖血糖5-6 mmol/L。给予50%GS 20ml 静推处理。补液换为盐水输注。
X月2日1:30
血生化：血糖10.6mmol/L，肌酐144.2umol/L（70-115），尿素氮11.4mmol/L（1.7-8.3）。
血常规：WBC19.44*10?9/L，N93.8%，RBC2.9*10?12/L，HGB98g/L，HCT28.6%，PLT120*10?9/L。
患者无呕血、黑便。血红蛋白下降考虑高热消耗、补液后血液稀释有关，病程中有腹痛，为排除腹部情况行肝、胆、肾、腹腔B超检查：膀胱充盈，双肾形态大小正常，右肾集合系统分离1.7cm，提示轻度右肾积水，建议排尿后复查，但患者不愿排尿。胸部CT:左肺上叶舌段炎症，右肺上叶中心性肺气肿。
继续补液对症治疗。患者血压80-90/50-60mmHg,监测指尖血糖2:30 20.2 mmol/L，4:30 18.1 mmol/L，8:30 12.6 mmol/L。
X月2日8:30
复查血生化：血糖12.4mmol/L，肌酐165.4umol/L（70-115），尿素氮11.8mmol/L（1.7-8.3），肝功、电解质未见异常。心肌酶CK600U/L(24-190)，CK-MB正常范围。糖化血红蛋白7%。
X月2日9:00
患者再次出现寒战，高热41.0℃，意识不清，胡言乱语，大小便失禁（黄色便），给予地塞米松10mg静推，柴胡4ml，安痛定2ml肌注处理（上级医生还是喜欢用柴胡、安痛定），再次留置导尿，抽血培养。一小时后体温降至38.6℃。半小时后再次升高至39℃，给予萘普生0.25g口服后半小时体温恢复正常。
复查血常规：WBC8.95*10?9/L，N94.1%，RBC3.2*10?12/L，HGB108g/L，HCT31.1%，PLT95*10?9/L。
入院14小时液体入量3400ml，尿量1800ml。调整抗生素为头孢米诺1g静滴 一日二次，阿奇霉素0.5g静滴 一日一次。盐水输液，未用胰岛素。
白天监测血糖13-18 mmol/L，未再发热。血压80-90/50-60mmHg，意识呈嗜睡状，难以唤醒。16:00值班医师给予右旋糖酐40葡萄糖500ml静滴（未加胰岛素），我发现后也未制止。
X月2日18:00复查：
血常规：WBC22.94*10?9/L，N92.4%，RBC2.7*10?12/L，HGB92g/L，HCT26.4%，PLT75*10?9/L。
血生化：血糖19.6mmol/L，肌酐181.5umol/L（70-115），尿素氮12.5mmol/L（1.7-8.3），白蛋白35.1g/L(38-51)、转氨酶、胆红素正常。电解质未见异常。尿常规：尿糖2+，酮体阴性。降钙素原95.6（＜0.05）。
白天考虑患者感染仍严重，低血压状态，贫血，血小板减低，DIC不能除外，脓毒血症不能除外。白天12小时液体入量2800ml，尿量1100ml，尿液淡黄。向家属交待病情，家属有转上级医院意向，再次商议后要求继续观察治疗。加用胰岛素2-3U/H泵入控制血糖。血糖20:00 24 mmol/L，23:00 19.8 mmol/L，X月3日1:00 14.8 mmol/L。
X月3日 1:30
血常规：WBC19.52*10?9/L，N94.2%，RBC2.5*10?12/L，HGB85g/L，HCT24.4%，PLT56*10?9/L。
血生化：血糖10.6mmol/L，肌酐144.2umol/L（70-115），尿素氮11.4mmol/L（1.7-8.3），二氧化碳结合率21.9 mmol/L（22-32）。
家属要求转上级医院。
X月4日 21:00
电话随访，家属诉在上级医院（省内最大三甲）ICU诊断与我院相同，肺部严重感染，糖尿病，肾功能不全，多脏器功能损害。患者情况不好，偶尔可唤醒，嫌住院花费太多，要求出院，准备返回家中。
X月5日 10:00
患者在家属陪同下步行来院，要求拔去导尿管。根据在上级医院的住院清单，在该院头颅CT发现腔隙性脑梗塞，给予氯吡格雷、阿托伐他汀口服。应用胰岛素后血糖控制在7-10mmol/L。还用过呋塞米、硝酸甘油，低分子肝素钙，头孢哌酮舒巴坦等药物，还做了腰穿、骨穿。观察患者可自行排尿，建议其积极输液抗感染、控制血糖治疗，患者拒绝，拒绝化验检查，要求口服降糖药物。上级医师门诊给予“二甲双胍”（不评价）后患者离院。
目前留有家属电话以随访。
X月6日
家属来院，诉在家自测血糖24-27mmol/L，夜间时有冷颤，无发热，患者拒绝来院，要求开药，内分泌门诊拒绝给非住院应用胰岛素。故我科给予甘精胰岛素10u皮下注射，一日一次。
血培养检查结果未归。
纵观整个过程，患者老年，糖尿病，肺部感染，反省我们的治疗：1.血糖控制不理想（如果血糖一直平稳保持在10 mmol/L以下）。2.抗感染强度不够（如果一开始就用上头孢哌酮舒巴坦+阿奇霉素）。3.没能及时复查动脉血气以明确是否存在严重感染，低灌注，代谢性酸中毒的情况（凭转院前二氧化碳结合率21.9 mmol/L（22-32）可推测）。4.没能及时复查凝血五项了解是否早期DIC。5.没有检测乳酸的条件。6.没能及时检查病毒五项。
问题：
1.入院后强化胰岛素治疗，3个小时泵入加上5%GS兑的胰岛素总计也就是10U，并且在血糖降至9.6mmol/L及时停止泵入胰岛素，血糖却从入院17.3降至2.6mmol/L（反复叮嘱过护士配置胰岛素时剂量绝对不能出错），让人不得不怀疑，到底是既往糖尿病还是感染后应激性血糖增高（因低血糖事件的发生导致第二日对血糖控制不积极）？
2.入院时头孢呋辛抗感染体温得到控制，一般情况也有所好转，那么肺炎衣原体、支原体的感染是此次感染的罪魁祸首，还是近期感染？
3.患者入院后血红蛋白进行性下降，如何判断疾病消耗、反复静脉采血、应激性溃疡、内脏出血、DIC等因素对此的影响（尤其是ICU反复静脉采血）？
4.患者经大量补液仍低血压状态，能诊断脓毒血症吗？如基层不具备中心静脉泵入去甲肾上腺素的条件，能否更早应用间羟胺减少液体依赖（去上级医院应用了呋塞米和硝酸甘油，应该是合并心衰了）？laodangyizhuang老师的 654-2呢？
现我科有一肝内胆管结石，胆管炎，胆汁淤积性肝硬化的病人，女，77岁，无发热，黄疸，低血压状态，不能耐受手术，入院时血压70-90/40-60mmHg，心率90次/分。头孢哌酮舒巴坦2g静滴，一日三次。入院时血常规：WBC14.89*10?9/L，N79.4%，RBC3.3*10?12/L，HGB102g/L，HCT31.5%，PLT160*10?9/L。血生化：总胆红素94.4 mmol/L（5.1-19），白蛋白23g/L，降钙素原9.6（＜0.05）。白蛋白等扩容基础上给予多巴胺后出现快速房颤，心室率180-200次/分，停用多巴胺心率恢复正常后给予给予间羟胺100mg+5%GS500ml 6-8滴/分静滴血压90-110/50-70mmHg，患者无心动过速等不适，自排小便，3天后复查血常规WBC6.6*10?9/L，N58.3%，RBC2.9*10?12/L，HGB95g/L，HCT28.3%，PLT170*10?9/L。血生化：总胆红素64.8 mmol/L（5.1-19），白蛋白21g/L，肾功未见异常。降钙素原3.5（＜0.05）。
5.肾功能的异常是糖尿病肾病还是急性肾功能不全？
5.本例后期是否乳酸性酸中毒？
6.对这种感染合并低血压状态，是否军团菌感染、恶组、甲流、其他感染呢，如何鉴别？
患者男，66岁，“发热，全身不适1天，寒战，伴意识不清2小时”入院。既往有糖尿病2年余，未规律服药及监测血糖。吸烟40余年，20支/天。消瘦，体重约50kg。患者于1天前无明显诱因出现发热（未测体温），全身不适，酸痛，伴有咳嗽、痰不多，伴有口干，伴有腹部胀痛，无呕吐、腹泻，未引起重视，在家休息。于2小时前出现寒战、意识不清，胡言乱语，大小便失禁，无牙关紧闭，口吐白沫。送到我院就诊，行头颅CT检查未见明显异常。血常规：WBC6.74*10?9/L，N88.7%，RBC3.4*10?12/L，HGB117g/L，HCT34.1%，PLT137*10?9/L。血生化：血糖17.3mmol/L，肌酐151.1umol/L（70-115），尿素氮11.0mmol/L（1.7-8.3），电解质、心肌酶正常范围。凝血五项：纤维蛋白原4.2g/L(2-4)，D-二聚体2ng/ml(0-0.55)，给予二丁酰环磷腺苷钙40mg静滴，奥美拉唑40mg静滴，导尿处理，在急诊检查治疗过程中意识转清，停留置导尿。收住入院。
头颅CT：
查体：T39.0℃，P120次/分，R26次/分，BP120/80mmHg。嗜睡，呼唤睁眼，问答切题。咽部无充血。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心率齐。腹软，无压痛，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常。
入院诊断考虑：1.发热原因待查 肺部感染 2.2型糖尿病 3.肾功能不全 糖尿病肾病？
给予头孢呋辛1.5g静滴，一日三次，炎琥宁160mg静滴 一日一次，诺和灵R 1-2U/小时泵入，补液（糖水中按糖与胰岛素2:1兑）。肌酐、尿素氮偏高考虑入量不足，补液处理。
21:30
检查结果回报：
降钙素原正常范围。
动脉血气：PH7.45，PO2 102mmHg，PCO2 32mmHg，碳酸氢根浓度正常范围。
尿常规：潜血2+，尿糖、酮体、蛋白阴性。
23:00
T37.6℃，P96次/分，R16次/分，BP100/60mmHg。安静休息。监测指尖血糖2小时一次。血糖降至9.6mmol/L，停止泵入胰岛素。
X月2日0:30
复查血常规：WBC19.41*10?9/L，N90.8%，RBC3.1*10?12/L，HGB107g/L，HCT30.1%，PLT127*10?9/L。血生化：血糖2.6mmol/L，肌酐166.7umol/L（70-115），尿素氮12.4mmol/L（1.7-8.3）。术前四项（HBV,HCV,HIV，梅毒）均阴性。肺炎支原体抗体：阳性。肺炎衣原体抗体：弱阳性。
患者无意识不清，出汗，心慌等低血糖表现，反复测试指尖血糖5-6 mmol/L。给予50%GS 20ml 静推处理。补液换为盐水输注。
X月2日1:30
血生化：血糖10.6mmol/L，肌酐144.2umol/L（70-115），尿素氮11.4mmol/L（1.7-8.3）。
血常规：WBC19.44*10?9/L，N93.8%，RBC2.9*10?12/L，HGB98g/L，HCT28.6%，PLT120*10?9/L。
患者无呕血、黑便。血红蛋白下降考虑高热消耗、补液后血液稀释有关，病程中有腹痛，为排除腹部情况行肝、胆、肾、腹腔B超检查：膀胱充盈，双肾形态大小正常，右肾集合系统分离1.7cm，提示轻度右肾积水，建议排尿后复查，但患者不愿排尿。胸部CT:左肺上叶舌段炎症，右肺上叶中心性肺气肿。
继续补液对症治疗。患者血压80-90/50-60mmHg,监测指尖血糖2:30 20.2 mmol/L，4:30 18.1 mmol/L，8:30 12.6 mmol/L。
X月2日8:30
复查血生化：血糖12.4mmol/L，肌酐165.4umol/L（70-115），尿素氮11.8mmol/L（1.7-8.3），肝功、电解质未见异常。心肌酶CK600U/L(24-190)，CK-MB正常范围。糖化血红蛋白7%。
X月2日9:00
患者再次出现寒战，高热41.0℃，意识不清，胡言乱语，大小便失禁（黄色便），给予地塞米松10mg静推，柴胡4ml，安痛定2ml肌注处理（上级医生还是喜欢用柴胡、安痛定），再次留置导尿，抽血培养。一小时后体温降至38.6℃。半小时后再次升高至39℃，给予萘普生0.25g口服后半小时体温恢复正常。
复查血常规：WBC8.95*10?9/L，N94.1%，RBC3.2*10?12/L，HGB108g/L，HCT31.1%，PLT95*10?9/L。
入院14小时液体入量3400ml，尿量1800ml。调整抗生素为头孢米诺1g静滴 一日二次，阿奇霉素0.5g静滴 一日一次。盐水输液，未用胰岛素。
白天监测血糖13-18 mmol/L，未再发热。血压80-90/50-60mmHg，意识呈嗜睡状，难以唤醒。16:00值班医师给予右旋糖酐40葡萄糖500ml静滴（未加胰岛素），我发现后也未制止。
X月2日18:00复查：
血常规：WBC22.94*10?9/L，N92.4%，RBC2.7*10?12/L，HGB92g/L，HCT26.4%，PLT75*10?9/L。
血生化：血糖19.6mmol/L，肌酐181.5umol/L（70-115），尿素氮12.5mmol/L（1.7-8.3），白蛋白35.1g/L(38-51)、转氨酶、胆红素正常。电解质未见异常。尿常规：尿糖2+，酮体阴性。降钙素原95.6（＜0.05）。
白天考虑患者感染仍严重，低血压状态，贫血，血小板减低，DIC不能除外，脓毒血症不能除外。白天12小时液体入量2800ml，尿量1100ml，尿液淡黄。向家属交待病情，家属有转上级医院意向，再次商议后要求继续观察治疗。加用胰岛素2-3U/H泵入控制血糖。血糖20:00 24 mmol/L，23:00 19.8 mmol/L，X月3日1:00 14.8 mmol/L。
X月3日 1:30
血常规：WBC19.52*10?9/L，N94.2%，RBC2.5*10?12/L，HGB85g/L，HCT24.4%，PLT56*10?9/L。
血生化：血糖10.6mmol/L，肌酐144.2umol/L（70-115），尿素氮11.4mmol/L（1.7-8.3），二氧化碳结合率21.9 mmol/L（22-32）。
家属要求转上级医院。
X月4日 21:00
电话随访，家属诉在上级医院（省内最大三甲）ICU诊断与我院相同，肺部严重感染，糖尿病，肾功能不全，多脏器功能损害。患者情况不好，偶尔可唤醒，嫌住院花费太多，要求出院，准备返回家中。
X月5日 10:00
患者在家属陪同下步行来院，要求拔去导尿管。根据在上级医院的住院清单，在该院头颅CT发现腔隙性脑梗塞，给予氯吡格雷、阿托伐他汀口服。应用胰岛素后血糖控制在7-10mmol/L。还用过呋塞米、硝酸甘油，低分子肝素钙，头孢哌酮舒巴坦等药物，还做了腰穿、骨穿。观察患者可自行排尿，建议其积极输液抗感染、控制血糖治疗，患者拒绝，拒绝化验检查，要求口服降糖药物。上级医师门诊给予“二甲双胍”（不评价）后患者离院。
目前留有家属电话以随访。
X月6日
家属来院，诉在家自测血糖24-27mmol/L，夜间时有冷颤，无发热，患者拒绝来院，要求开药，内分泌门诊拒绝给非住院应用胰岛素。故我科给予甘精胰岛素10u皮下注射，一日一次。
血培养检查结果未归。
纵观整个过程，患者老年，糖尿病，肺部感染，反省我们的治疗：1.血糖控制不理想（如果血糖一直平稳保持在10 mmol/L以下）。2.抗感染强度不够（如果一开始就用上头孢哌酮舒巴坦+阿奇霉素）。3.没能及时复查动脉血气以明确是否存在严重感染，低灌注，代谢性酸中毒的情况（凭转院前二氧化碳结合率21.9 mmol/L（22-32）可推测）。4.没能及时复查凝血五项了解是否早期DIC。5.没有检测乳酸的条件。6.没能及时检查病毒五项。
问题：
1.入院后强化胰岛素治疗，3个小时泵入加上5%GS兑的胰岛素总计也就是10U，并且在血糖降至9.6mmol/L及时停止泵入胰岛素，血糖却从入院17.3降至2.6mmol/L（反复叮嘱过护士配置胰岛素时剂量绝对不能出错），让人不得不怀疑，到底是既往糖尿病还是感染后应激性血糖增高（因低血糖事件的发生导致第二日对血糖控制不积极）？
2.入院时头孢呋辛抗感染体温得到控制，一般情况也有所好转，那么肺炎衣原体、支原体的感染是此次感染的罪魁祸首，还是近期感染？
3.患者入院后血红蛋白进行性下降，如何判断疾病消耗、反复静脉采血、应激性溃疡、内脏出血、DIC等因素对此的影响（尤其是ICU反复静脉采血）？
4.患者经大量补液仍低血压状态，能诊断脓毒血症吗？如基层不具备中心静脉泵入去甲肾上腺素的条件，能否更早应用间羟胺减少液体依赖（去上级医院应用了呋塞米和硝酸甘油，应该是合并心衰了）？laodangyizhuang老师的 654-2呢？
现我科有一肝内胆管结石，胆管炎，胆汁淤积性肝硬化的病人，女，77岁，无发热，黄疸，低血压状态，不能耐受手术，入院时血压70-90/40-60mmHg，心率90次/分。头孢哌酮舒巴坦2g静滴，一日三次。入院时血常规：WBC14.89*10?9/L，N79.4%，RBC3.3*10?12/L，HGB102g/L，HCT31.5%，PLT160*10?9/L。血生化：总胆红素94.4 mmol/L（5.1-19），白蛋白23g/L，降钙素原9.6（＜0.05）。白蛋白等扩容基础上给予多巴胺后出现快速房颤，心室率180-200次/分，停用多巴胺心率恢复正常后给予给予间羟胺100mg+5%GS500ml 6-8滴/分静滴血压90-110/50-70mmHg，患者无心动过速等不适，自排小便，3天后复查血常规WBC6.6*10?9/L，N58.3%，RBC2.9*10?12/L，HGB95g/L，HCT28.3%，PLT170*10?9/L。血生化：总胆红素64.8 mmol/L（5.1-19），白蛋白21g/L，肾功未见异常。降钙素原3.5（＜0.05）。
5.肾功能的异常是糖尿病肾病还是急性肾功能不全？
5.本例后期是否乳酸性酸中毒？
6.对这种感染合并低血压状态，是否军团菌感染、恶组、甲流、其他感染呢，如何鉴别？
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