【转贴】围术期高血压病人的麻醉处理

围术期高血压的麻醉处理

高血压是麻醉科医师经常遇到的问题。围术期高血压占手术发生率30-50%，其中术前占20%，术后占15-30%。未控制的高血压是麻醉手术的危险因素之一。高血压病人麻醉中、后发生脑卒中、脑梗死、心肌梗死、肾功能衰竭等严重并发症甚至导致病人死亡的事件仍时有发生。

【高血压相关基础知识】

一、 高血压定义



在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140 mm Hg和（或）舒张压≥90 mm Hg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血药，血压虽低于140/90 mm Hg，也应诊断为高血压。

二、 高血压分型

边缘型高血压： 140 mmHg/90~95mmHg

轻度高血压（一级高血压)：收缩压：140~160 mmHg；舒张压：95~104 mmHg。

中度高血压（二级高血压)：收缩压：160~180 mmHg；舒张压：105~120 mmHg。

重度高血压（三级高血压)：收缩压：180~210mmHg；舒张压＞120 mmHg。

三、高血压对重要脏器的影响

1、高血压对心血管功能的影响由于长期的高血压，导致心肌肥厚，同时冠状动脉的细小分支血管壁增厚，胶原纤维堆积，使冠状动脉血流储备能力降低，易导致心肌缺血、心绞痛、心梗。

2、高血压对脑功能的影响 ①高血压患者都伴有血管弹性的改变，持续的高血压易发生脑出血；②高血压患者对麻醉要的耐受性较差，如诱导不当或抗高血压药使用不当，易发生低血压，脑灌注压＝血压—颅内压，由于颅内压≈颅内静脉压，在长期高血压水平，病人本身已经有较稳定的调节机制，如血压急剧下降，易导致脑灌注压急剧下降，发生脑缺血。也是颅脑损伤病人颅内压增高，开颅前和关颅时维持一定的血压的原因。③长期持续高血压可增加腔隙性脑梗塞的发生率。④严重高血压还可因为脑小动脉痉挛和硬化使毛细血管壁缺血，通透性增加致急性脑水肿。

3、高血压对肾功能的影响高血压使肾小动脉痉挛、硬化、狭窄、肾血流减少，肾小球率过率降低，肾小球纤维化和玻璃样变性致使肾单位萎缩或消失，重则肾功能衰竭。高血压与肾脏病相互联系，长期持续高血压可导致肾功能障碍，肾功能障碍也可造成高血压，二者互为因果，恶性循环。

四、高血压的药物治疗

1、利尿剂主要用于轻中度高血压，尤其在老年人高血压或并发心力衰竭时。痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。

2、β阻滞剂主要用于轻中度高血压，尤其在静息时心率较快(>80次/分)的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。

3、钙拮抗剂可用于各种程度高血压，尤其在老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类。

4、ACEI或ARB主要用于高血压合并糖尿病，或者并发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭患者禁用。

【麻醉前准备】

一．病情经过和进展情况



了解平时血压升降程度，出现症状时血压的增高水平。术前动脉压越高，围手术期并发脑出血、心肌梗塞和肾功能衰竭的危险性就越大。无论使用何种麻醉，麻醉前的最重要的原则是：术前积极抗高血压治疗，有效控制围手术期血压水平，保证血压无剧烈波动。术前成年人控制于130/80mmHg水平，老年人于145/90mmHg

二．麻醉危险性估计

低危组，男性﹤55岁、女性﹤65岁的Ⅰ期高血压患者；中危组，有不同水平的高血压和危险因素，麻醉和手术风险与靶器官的损害程度有关；高危组，存在有3个危险因素的Ⅰ、Ⅱ期高血压患者或不伴有其它危险因素的Ⅲ期高血压患者，麻醉风险大；极高危组，Ⅲ期高血压并有2-3项危险因素，麻醉风险极大，一般不宜手术

（一）心脏损害的估计：术前访视应特别注意以下几点：①ECG有无心肌缺血的改变；传导异常、有无频发室性早搏（≥5次/分）、有无左室肥厚或劳损；②超声心动图有无左室壁运动不协调。③有无近期心梗的发生。若有早搏，应了解运动后心率及室性早搏增多的程度，如次数增多，应高度警惕术中发生室速、室扑和室颤等恶性心率失常的危险；如近期发生过心梗，禁忌在6个月以内按排择期手术。

（二）肾脏损害的程度：主要看血中尿素氮和肌酐浓度升高的程度。此外如果出现不明原因的夜尿增多，往往提示肾功能减退的早期症状。

（三）脑损害的估计：了解有无一过性脑缺血发作史和脑血管意外史。眼底镜检查眼底动脉，是判断脑血管粥样硬化的简捷方法。若眼底动脉普遍或局部狭窄，提示脑血管已经有损害，有发作急速型高血压的可能；有脑血管病既往史的患者，围手术期再发脑血管以外的几率明显增高，术前应进行积极预防性治疗。

三、病人精神状态：术前精神紧张、焦虑易诱发严重高血压。特别麻醉前，多以收缩压升高为明显，应作好思想工作，同时应在术前三天服用镇静药，并于手术前晚及术前给予足量*****。

【麻醉前用药】

一、 术前用药



改善高血压患者的焦虑状态，减轻因恐惧、紧张而导致的过度应激所引起的高血压、心动过速，降低心、脑血管意外的发生率。术前晚加用*****口服（咪达唑仑5-10mg），术前半小时肌注东茛菪碱0.3mg或阿托品0.5mg，哌替啶50mg。

二、 降压药的应用

长期应用降压药的病人术前是否停药，不能一概而论。利血平作用缓慢长久，通过交感神经递质（去甲肾上腺素）耗竭来降压，而麻黄素是通过间接作用释放去甲肾上腺素发挥作用的，从而使麻黄素使用无效，麻醉中易出现严重低血压，术前应停用(至少1周，改用其他降压药物）。如北京降压0号中含有利血平；

胍乙啶或单胺氧化酶抑制剂，应在手术前2周停服。氢氯噻嗪等排钾性利尿剂长期服用如不及时补充钾离子致低钾血症，麻醉中可诱发心律失常直至心跳骤停；

术前突然停用抗高血压药可能会导致严重的术中、术后高血压，如可乐定、β-阻滞剂等。术前应用抗高血压药不是术中影响循环的主要因素，一般不必停药，直至手术当日（包括术晨）。

【麻醉选择】

一、局部组织麻醉



病人处于清醒状态，可能会引起血压进一步增高，只用于体表、局限、短小的手术。应配合适量的镇静镇痛药如咪达唑仑、芬太尼、氟哌啶或异丙酚等，以增强麻醉效果及保持病人的安静。

二、蛛网膜下腔组滞

对循环影响较大，若阻滞平面稍广,对高血压病人极易出现血压大幅度下降，而且比正常血压病人下降的幅度要大，故要慎用。若能严格控制阻滞平面在T10以下，可用于下肢、肛门、会阴区手术，但术中需严防阻滞平面继续扩散，并要及时补充血容量，以免交感神经广泛阻滞产生低血压。禁用于阻滞平面在T10以上的手术。

三、硬膜外麻醉

多用于腰段穿刺置管、并以小量分次给药，严格控制阻滞平面不超过T8水平，可用于下腹部及下肢会阴区手术，但仍可出现血压下降，故可提前使用小剂量麻黄碱，一般不提倡使用比较强烈的血管收缩药，以免血压剧烈波动，并适当输液预防。上腹部手术、阻滞平面过高或术中牵拉反应剧烈、血容量不足时血压波动较大，不如选用全身麻醉。

四、全身麻醉

具有良好的镇静、镇痛和肌松作用，气管插管便于呼吸道管理、充分供氧和防止二氧化碳蓄积，且适用于各部位各种手术。全身麻醉的诱导期需在短时间内注入多种麻醉药，这些药本身可抑制心肌收缩力，减少心输出量，使血压降低，加上与手术前降压药的协同，血流动力学的改变更剧烈，尽管如此，掌握得当，全身麻醉仍是高血压病人手术时的最好选择。

【麻醉药物选择】

一、硫喷妥钠：具有与剂量相关的心脏抑制作用，容易迅速出现血压剧降、心排血量减少、心率增快和外周血管阻力代偿性增高，故一般不适用于高血压病人。

二、安定类药物：单独应用小剂量安定，对循环的影响不大，但与硫喷妥钠、芬太尼、氟哌利多复合时，可出现心肌抑制和低血压。咪唑安定的作用迅速、半衰期短，虽然对循环和呼吸也产生抑制，但程度较轻且短，比较适用于高血压病人。

三、依托咪脂：对心血管系统几乎没有影响，对呼吸影响也较小，适用于高血压病人的麻醉诱导。

四、芬太尼：对心肌无抑制，对血流动力学的影响也轻微，但手术刺激过强时，可以出现病人觉醒和血压升高。故应使用肌松药、*****、吸入麻醉药联合使用。

五、氯胺酮：对交感神经系统有兴奋作用，对心肌有潜在的抑制作用，用药后常出现血压升高和心率增快等循环兴奋反应，故不适用于高血压病人。

六、异丙酚：①特点是作用迅速、苏醒快、不释放组织胺，剂量适当时对呼吸、循环的抑制较轻微，对心肌基本无抑制。②可引起周围血管扩张，对血压正常的病人静注2mg/kg时，血压一般不会下降；对高血压病人血压略有下降，但仍适用。③异丙酚的麻醉诱导剂量为2 .0~2.5mg/kg静注；与芬太尼、安氟醚合用施行维持麻醉的静脉持续滴注剂量为6mg/kg/h；但对于55岁以上老年人，或ASAⅢ级和Ⅳ级病人，其诱导和维持剂量都必须减少约1/2剂量为易，以策安全。

七、吸入全身麻醉

1、安氟醚：对心肌抑制较明显。抑制的结果是血压下降。

2、异氟醚：对循环影响最轻微，具有降低外周血管阻力而不减少心排血量的效果，用于外周血管阻力增高的高血压病人较为合适。有资料提示：具有心肌“窃血”现象。

3、七氟醚：对心肌抑制轻微，具有与剂量相关的动脉压下降作用，尤以舒张压下降为明显，但对冠状动脉血流影响不大，心率影响也轻微。

【麻醉管理】

无论使用何种麻醉，原则是保持术中血压的平稳，防止血压剧烈波动引起心律失常、心衰或心脑血管意外的发生，保持麻醉诱导期、气管插管、切皮、气管拔管血压的稳定，是整个手术麻醉过程的关键所在。长期高血压病人由于外周血管痉挛、硬化，多数患者伴有血浆减少性低血容量，再加上术前利尿剂的使用，术前禁食、禁饮，多数患者以于术前并存血容量明显不足，对各种麻醉药的耐受性要比一般病人差、易发生低血压。因此，麻醉用药要相对减少，同时需要从诱导开始补充适量的晶体液扩充容量。

【麻醉诱导期】

使用喉镜和气管插管的强烈刺激，可产生交感神经活性明显增加而导致心动过速、血压升高、血浆儿茶酚胺增加等应激反应，避免血压过降或者过升，目前多主张使用依托咪脂或咪唑安定与异丙酚缓慢注射联合诱导，依托咪脂或咪唑安定对血流动力相对稳定，异丙酚起效迅速，并可减少各自用量；必要时在诱导期可应用少量利多卡因1~2mg、艾司洛尔0.5~1.0mg/kg、钙离子拮抗剂尼卡地平或压宁定0.3~0.5mg/kg等。除外诱导期应防止缺氧和二氧化碳的蓄积，气管插管的动作要轻柔切忌粗暴造成损伤和长时间插管对血流动力学的影响。对于麻醉诱导产生的低血压问题可通过选择对心血管抑制轻微的药物诱导，并于诱导前给予晶体液，适当扩容治疗，改善高血压的低血容量状况加以预防。

【麻醉维持期】

高血压病人术中血压比麻醉前升高30mmHg，可视为高血压。或收缩压超过190mmHg，舒张压超过100mmHg也可做为高血压的标准。术中根据手术操作不同如切皮、开胸、剥离骨膜或内脏牵拉等调节给药浓度，如无效，可使用血管扩张剂，在30nim内将平均动脉压降低25%或使舒张压降至100mmHg。合并冠心病的，舒张压不易骤降至80—85mmHg以下，以免心脏供血不足。

1、乌拉地尔：可作为首选降压药，该药阻滞周围α1受体和较弱的中枢神经阻滞作用，可降低肺动脉压但不降低PaO2，不升高颅内压，对心率影响较小，特点是作用缓和，血压一般不易降至正常以下。单次静注剂量：0.5-1 mg/次。

2．尼卡地平：也可以用于维持期高血压，期特点是作用时间短，主要作用持续约10分钟，无明显负性肌力作用，很少发生低血压和传导阻滞等并发症。硝酸甘油或硝普钠静脉滴注，也可以使用酚托拉明将血压调控在适当水平。

3．硝酸甘油：单次注射：50-100μg/次；持续滴注剂量：开始剂量1μg/kg/nim，可到6μg/kg/nim

4．硝普钠：50——100mg溶于5%GS500ml，，开始按0.5-10μg/kg/nim静脉滴注，待血压降到原血压水平的20%左右时，即时减慢滴速，维持合理的血压水平（但药注意氰化物中毒）。

5．酚托拉明：每次2.5mg静脉注射，可按需重复注射，最适用于嗜铬细胞瘤引起的高血压，也可以静脉点滴。

【麻醉恢复期】

手术结束时如过早减浅麻醉，可因疼痛、吸痰、呛咳、挣扎等刺激或低氧和高碳酸血症又可引起血压骤升，有时比诱导插管是更剧烈，有时可出现严重的并发症，如心肌缺血，心律失常，心梗，脑血管意外。诱导期气管内表面麻醉对术后能耐受气管导管起到不可忽略的作用，促使病人完全清醒常可减少躁动，减少苏醒期平稳。对于老年、体弱、心功能不全的病人可用硝酸甘油缓慢降压。

【低血压的防治】

高血压病人由于动脉硬化等原因，对缺氧的耐受性较差，如不及时纠正将影响重要脏器的血液灌注，并发心肌梗塞或脑血栓等，无论原血压值高低，凡血压低于原水平25%~30%即为低血压或严重低血压。

一、低血压原因：全麻药对心肌的抑制；椎管内麻醉阻滞平面过广；血容量不足，此外术前服用利血平、心得安等抗高血压药，有时可能会助长低血压的发生；体位变更：长期服用抗高血压药可导致血管调节功能显著减弱，特别在全麻下突然改变体位（如仰卧改为侧卧），容易出现低血压；迷走牵拉反射

二、低血压防治：对高血压病人不论选用何种麻醉方法，麻醉前都应首先开放静脉通路，并适当补充晶体液，以改善并存的脱水、低血容量状态；对任何静脉麻醉药，特别时诱导期用药，都应掌握小剂量、分次、缓慢用药的法则；避免大剂量镇静药和催眠药的使用；硬膜外麻醉用药必须从小剂量开始，根据血压的变化，分次追加药量，禁忌一次大剂量注药；切忌突然加大吸入麻醉，特别是在施行控制呼吸下，严禁吸入高浓度麻醉药，否则极易导致严重低血压，甚至骤发心跳停止；避免过度通气所致的PaCO2骤降，否则有突发结性节律的危险；必须在血压稳定的前提下安置手术体位。一旦发生低血压要及时处理，在补充血容量的同时可适量应用麻黄碱10~15mg静注，必要时刻小剂量应用多巴胺10~20mg/250~500ml静滴。

【高血压危象】

一、指动脉血压急剧升高而引起的以眼底视乳头水肿伴急性肾功能不全为主要表现的严重临床综合征，不及时处理将危及生命。也有认为只要舒张压高于140~150mmHg，和（或）收缩压大于220mmHg无论有无症状均应视为高血压危象。

二、治疗方法：（1）迅速降压是唯一有效的措施，常用药有0.01%硝普钠0.3~10μg/（kg·min）静滴，0.01~0.02%硝酸甘油5~3000μg/min静滴。（2）人工冬眠：氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg和哌替啶100mg，混合于10%葡萄糖溶液静滴降低机体代谢率，防止高血压惊厥，也可用地西泮10~20mg、硫喷妥钠3~5mg/kg或25%硫酸镁10ml等静注来制止抽搐。（3）降低颅内压：20%甘露醇250ml快速静滴，或呋塞米20~40mg，必要时可重复使用。