综述：麻醉中误吸的新近评价
发布于 2004-11-16 · 浏览 2700 · IP 上海上海
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麻醉中误吸的新近评价
摘 要 误吸在产科及儿科病人发生率稍高，普外科病人发生率低。由麻药引起的发病率也低，死亡率尤小，胃酸误吸后可造成直接组织损伤和继发的炎症反应。术前应用提高pH值或减少胃液容量的药物证明并无好处，且目前尚不能保证无害。术前进食仍为重要预防措施，误吸后大量应用类固醇未见优点。
关键词 胃肠道；误吸；并发症
麻醉中误吸是最可怕的并发症，现简要讨论误吸病理生理、发生率、发病率及可能的防治选择。
1 病理生理学
胃内容物误吸的后果与吸入内容性质、有关酸度和细菌种类有关。内容物造成急性呼吸道梗阻可导致即刻死亡，在围术期发生这类呼吸道阻塞并非少见。Roberts 和 Shirley[1]根据从猕猴中获得的数据，于1974年首先介绍了误吸胃内液危险临界值。pH临界值为2.5及临界量为0.4ml/kg(近似25ml)。Schwartz等[2]报道，狗的pH为5.9，量为2ml/kg。猪误吸pH为7.19的胆汁可引起严重的化学性肺炎和非心源性肺水肿。因而从这些数据推断，成人严重误吸的临界量约为50ml。
胃酸误吸的有害后果可能有两个阶段：①直接的组织损伤 ②继发的炎症反应。化学性烧伤5s内即可从主气道蔓延至肺泡，15s内所有酸即可被中和。于6h内可能发生表面细胞层脱落，纤毛和无纤毛细胞完全丧失。3d后可见再生，7d后可完全恢复。肺泡II型细胞对盐酸非常敏感，酸误吸后4h内可退化变性。酸蚀后4h内溶血磷脂胆碱（lysophosphatidyl choline）迅速增加,可导致肺泡通透性和肺水增加。第二阶段的特征是酸介导的前炎性细胞因子(TNFa)和白介素—8(IL—8)的释放，转而触发中性粒细胞上的粘附分子L-selectin、β—2整合素以及在肺内皮细胞上的细胞间粘附分子(ICAM)，进一步促进中性粒细胞的炎性反应［3］。
误吸胃内容物可引起局灶性炎性改变和异物反应同时有酸性的损伤。两者的协同作用致加重肺泡毛细血管渗漏。误吸后肺部感染通常由厌氧菌所引起。医源性吸入性肺炎则由需氧、厌氧菌混合感染，大多数革兰氏阴性菌为绿脓假单胞菌，克雷伯杆菌和大肠杆菌，而革兰氏阳性致病菌以金黄色葡萄球菌为主。由革兰氏阴性菌和通气机引起的肺炎，34%系误吸胃内容物和口咽部分泌物所致，被认为是术后肺炎死亡的决定因素。
2 误吸的诊断
正常睡眠中有45%而意识抑制的病人则高达70%可发生无症状的误吸。广泛罗音、哮鸣、呼吸急促、心动过速和低热等临床体征常提示有误吸。在疑有误吸时纤维支气管镜检查被推荐为首选手段，误吸后于隆突处镜可见红斑。但支气管肺泡灌洗及擦刷粘膜标本对诊断医源性肺炎比诊断误吸胃内容物更有用。经皮针抽吸肺组织活检可能得到确诊，但并发症发生率高，且在刚刚误吸后无帮助。胸部X光片和闪烁显象研究，可见下垂肺段弥漫性浸润或实变。几乎在几个小时内，X光片上就可见到浸润物，并在后48~72h内可见改善。但是，影像学显示的征象并不能确定诊断。闪烁显象对检查无症状误吸很有用[4]，儿童误吸异物可通过通气灌注成像检出。测定气管吸出物中葡萄糖含量作为管饲病人误吸的标志是没有帮助的[5]。食管pH值连续监测已在儿童中使用。
3 发生率，发病率和死亡率
3..1普外科病人
Olsson报道了 185 385例全麻病人,误吸发生率为1/2 131，发病率为1/3944，4例死亡。吸入性肺炎占47%，17%需要机械通气。Mayo Clinic 回顾性研究了215 488例择期或急诊全麻手术病人，误吸发生率为1/3216。3例死亡发生在ASA III~V级病人。Tiret等回顾性研究了198 103例，结果有14例误吸（占1/14 150），发病率为1/99052，无死亡。英国报道的发生率为1/14 139。6例误吸2例发展为ARDS，1例死亡[6]。芬兰100所医院338 934例全麻引起的误吸死亡5例，死亡率为1/67 786。加拿大报道了1/1 116的较大误吸发生率。 Cameron等[7]报道了47例吸入性肺炎患者死亡率高达62%，死亡率随感染范围的增加而增加，从一个肺叶的41%增加至多肺叶的90%以上。有报道麻醉中胃反流总的发生率为7.8%，即使使用囊性气管导管其中仍有8.6%发生误吸。在上腹部手术中胃反流发生率高达17.8%。
3.2 儿科病人及新生儿
法国在1978~1982年前瞻性研究40 240例小儿全麻仅4例发生误吸，2例发生在麻醉维持期，另2例在恢复期。
连续食管pH监测围手术期胃反流， 120例中3例发生误吸，发生率2.5%，无不良后果。围手术期误吸在儿童中，发生率为1/1 162，约为成人的3倍还多。
对于儿童有人建议已知胃—食管返流或觉察到误吸，才能作出吸入性肺炎的诊断。
3.3 产科病人
Mendelson[8]首先报道了1932~1945年间的66例产妇误吸，发生率为1/667，其中2例由于急性上呼吸道梗阻而死亡，死亡率为1/22 008。英国误吸致死的产妇逐年减少。已从1964~1966年的18 例下降至1991~1993年的1例。Harrison[9]10年调查了24 803例仅发现1例由呕吐和误吸致死。产科麻醉非致命性误吸的发生率，在浅全麻下阴道分娩的病人中仅1/6 000发生轻度吸入性肺炎，而剖腹产病人中为1/430。1991年意大利人研究报道 ，全麻下行剖腹产术病人发生误吸为1/1 547。8例病人中仅一例机械通气24h［10］。另一研究几乎同样例数，得出类似结果。最近报道剖腹产病人误吸发生率为1/900，产妇为1/9 200，没有死亡病例［11］。育龄期的健康女性，短期发病率高，但总的预后好，而且对肺功能的长期影响也很小［11］。
4 预防
误吸的危险因素包括：①胃内容物增加；②反流倾向增加；③喉功能不全。
不应放松禁食固体物质6h的准则，推荐小儿麻醉禁食固体物质6h及流质2h。然而儿童的禁食准则可能难以履行。胃液容量及其pH值显然不受重复全麻、焦虑、术前给药或一夜滞留的影响[12]。关于分娩期间禁食方面意见不一。近有人建议有必要对急诊剖腹产手术验明其误吸危险性的高低[13]。
对抗酸预防应用率的调查很少。近年Kluger等[14]报道了新西兰预防误吸的国内调查情况。91%的择期非产科和85%急诊非产科与98%择期及急诊产科病人，至少使用过一种药物疗法。英国的调查发现99%甚至几乎100%的急诊剖腹产病人进行过某种形式的化学预防。挪威的报告[15]则44%急诊剖腹产病人是以机械排空胃而将抗酸预防率降至60%。没有资料显示应用抗酸制剂，H2受体阻滞剂，质子泵抑制剂或prokinetics能对后果有所改善。大量研究提出减少胃液容量和/或增加胃液pH值可增加安全性。而预防性措施可引起有害的后果，如组胺受体拮抗剂与窦性心动过缓及房室阻滞、肝毒性及神经精神并发症有关。组胺受体拮抗剂对免疫功能的影响近来亦已为人们注意[16]。质子泵抑制剂主要通过肝P450酶系统代谢，能延长地西泮，苯妥英钠及华法令的排除。亦有人报道[17]其可引起肝毒性，念珠菌病，白细胞减少及口干。
对有误吸危险的病人，Sellick报道的应用压迫环状软骨快速诱导与抗酸药配合应用，误吸仍会发生。而且，保证充分压迫环状软骨必要的维持时间值得怀疑。喉罩的使用不能预防误吸。
5 治疗
如果麻醉病人发生误吸，一般措施为
摘 要 误吸在产科及儿科病人发生率稍高，普外科病人发生率低。由麻药引起的发病率也低，死亡率尤小，胃酸误吸后可造成直接组织损伤和继发的炎症反应。术前应用提高pH值或减少胃液容量的药物证明并无好处，且目前尚不能保证无害。术前进食仍为重要预防措施，误吸后大量应用类固醇未见优点。
关键词 胃肠道；误吸；并发症
麻醉中误吸是最可怕的并发症，现简要讨论误吸病理生理、发生率、发病率及可能的防治选择。
1 病理生理学
胃内容物误吸的后果与吸入内容性质、有关酸度和细菌种类有关。内容物造成急性呼吸道梗阻可导致即刻死亡，在围术期发生这类呼吸道阻塞并非少见。Roberts 和 Shirley[1]根据从猕猴中获得的数据，于1974年首先介绍了误吸胃内液危险临界值。pH临界值为2.5及临界量为0.4ml/kg(近似25ml)。Schwartz等[2]报道，狗的pH为5.9，量为2ml/kg。猪误吸pH为7.19的胆汁可引起严重的化学性肺炎和非心源性肺水肿。因而从这些数据推断，成人严重误吸的临界量约为50ml。
胃酸误吸的有害后果可能有两个阶段：①直接的组织损伤 ②继发的炎症反应。化学性烧伤5s内即可从主气道蔓延至肺泡，15s内所有酸即可被中和。于6h内可能发生表面细胞层脱落，纤毛和无纤毛细胞完全丧失。3d后可见再生，7d后可完全恢复。肺泡II型细胞对盐酸非常敏感，酸误吸后4h内可退化变性。酸蚀后4h内溶血磷脂胆碱（lysophosphatidyl choline）迅速增加,可导致肺泡通透性和肺水增加。第二阶段的特征是酸介导的前炎性细胞因子(TNFa)和白介素—8(IL—8)的释放，转而触发中性粒细胞上的粘附分子L-selectin、β—2整合素以及在肺内皮细胞上的细胞间粘附分子(ICAM)，进一步促进中性粒细胞的炎性反应［3］。
误吸胃内容物可引起局灶性炎性改变和异物反应同时有酸性的损伤。两者的协同作用致加重肺泡毛细血管渗漏。误吸后肺部感染通常由厌氧菌所引起。医源性吸入性肺炎则由需氧、厌氧菌混合感染，大多数革兰氏阴性菌为绿脓假单胞菌，克雷伯杆菌和大肠杆菌，而革兰氏阳性致病菌以金黄色葡萄球菌为主。由革兰氏阴性菌和通气机引起的肺炎，34%系误吸胃内容物和口咽部分泌物所致，被认为是术后肺炎死亡的决定因素。
2 误吸的诊断
正常睡眠中有45%而意识抑制的病人则高达70%可发生无症状的误吸。广泛罗音、哮鸣、呼吸急促、心动过速和低热等临床体征常提示有误吸。在疑有误吸时纤维支气管镜检查被推荐为首选手段，误吸后于隆突处镜可见红斑。但支气管肺泡灌洗及擦刷粘膜标本对诊断医源性肺炎比诊断误吸胃内容物更有用。经皮针抽吸肺组织活检可能得到确诊，但并发症发生率高，且在刚刚误吸后无帮助。胸部X光片和闪烁显象研究，可见下垂肺段弥漫性浸润或实变。几乎在几个小时内，X光片上就可见到浸润物，并在后48~72h内可见改善。但是，影像学显示的征象并不能确定诊断。闪烁显象对检查无症状误吸很有用[4]，儿童误吸异物可通过通气灌注成像检出。测定气管吸出物中葡萄糖含量作为管饲病人误吸的标志是没有帮助的[5]。食管pH值连续监测已在儿童中使用。
3 发生率，发病率和死亡率
3..1普外科病人
Olsson报道了 185 385例全麻病人,误吸发生率为1/2 131，发病率为1/3944，4例死亡。吸入性肺炎占47%，17%需要机械通气。Mayo Clinic 回顾性研究了215 488例择期或急诊全麻手术病人，误吸发生率为1/3216。3例死亡发生在ASA III~V级病人。Tiret等回顾性研究了198 103例，结果有14例误吸（占1/14 150），发病率为1/99052，无死亡。英国报道的发生率为1/14 139。6例误吸2例发展为ARDS，1例死亡[6]。芬兰100所医院338 934例全麻引起的误吸死亡5例，死亡率为1/67 786。加拿大报道了1/1 116的较大误吸发生率。 Cameron等[7]报道了47例吸入性肺炎患者死亡率高达62%，死亡率随感染范围的增加而增加，从一个肺叶的41%增加至多肺叶的90%以上。有报道麻醉中胃反流总的发生率为7.8%，即使使用囊性气管导管其中仍有8.6%发生误吸。在上腹部手术中胃反流发生率高达17.8%。
3.2 儿科病人及新生儿
法国在1978~1982年前瞻性研究40 240例小儿全麻仅4例发生误吸，2例发生在麻醉维持期，另2例在恢复期。
连续食管pH监测围手术期胃反流， 120例中3例发生误吸，发生率2.5%，无不良后果。围手术期误吸在儿童中，发生率为1/1 162，约为成人的3倍还多。
对于儿童有人建议已知胃—食管返流或觉察到误吸，才能作出吸入性肺炎的诊断。
3.3 产科病人
Mendelson[8]首先报道了1932~1945年间的66例产妇误吸，发生率为1/667，其中2例由于急性上呼吸道梗阻而死亡，死亡率为1/22 008。英国误吸致死的产妇逐年减少。已从1964~1966年的18 例下降至1991~1993年的1例。Harrison[9]10年调查了24 803例仅发现1例由呕吐和误吸致死。产科麻醉非致命性误吸的发生率，在浅全麻下阴道分娩的病人中仅1/6 000发生轻度吸入性肺炎，而剖腹产病人中为1/430。1991年意大利人研究报道 ，全麻下行剖腹产术病人发生误吸为1/1 547。8例病人中仅一例机械通气24h［10］。另一研究几乎同样例数，得出类似结果。最近报道剖腹产病人误吸发生率为1/900，产妇为1/9 200，没有死亡病例［11］。育龄期的健康女性，短期发病率高，但总的预后好，而且对肺功能的长期影响也很小［11］。
4 预防
误吸的危险因素包括：①胃内容物增加；②反流倾向增加；③喉功能不全。
不应放松禁食固体物质6h的准则，推荐小儿麻醉禁食固体物质6h及流质2h。然而儿童的禁食准则可能难以履行。胃液容量及其pH值显然不受重复全麻、焦虑、术前给药或一夜滞留的影响[12]。关于分娩期间禁食方面意见不一。近有人建议有必要对急诊剖腹产手术验明其误吸危险性的高低[13]。
对抗酸预防应用率的调查很少。近年Kluger等[14]报道了新西兰预防误吸的国内调查情况。91%的择期非产科和85%急诊非产科与98%择期及急诊产科病人，至少使用过一种药物疗法。英国的调查发现99%甚至几乎100%的急诊剖腹产病人进行过某种形式的化学预防。挪威的报告[15]则44%急诊剖腹产病人是以机械排空胃而将抗酸预防率降至60%。没有资料显示应用抗酸制剂，H2受体阻滞剂，质子泵抑制剂或prokinetics能对后果有所改善。大量研究提出减少胃液容量和/或增加胃液pH值可增加安全性。而预防性措施可引起有害的后果，如组胺受体拮抗剂与窦性心动过缓及房室阻滞、肝毒性及神经精神并发症有关。组胺受体拮抗剂对免疫功能的影响近来亦已为人们注意[16]。质子泵抑制剂主要通过肝P450酶系统代谢，能延长地西泮，苯妥英钠及华法令的排除。亦有人报道[17]其可引起肝毒性，念珠菌病，白细胞减少及口干。
对有误吸危险的病人，Sellick报道的应用压迫环状软骨快速诱导与抗酸药配合应用，误吸仍会发生。而且，保证充分压迫环状软骨必要的维持时间值得怀疑。喉罩的使用不能预防误吸。
5 治疗
如果麻醉病人发生误吸，一般措施为
最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 2700
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