缺血性脑血管病后运动功能康复

一点小资料与各位同道共勉
缺血性脑血管病后运动功能康复

急性缺血脑血管病(ICVD)是中老年期常见病之一, 近年由于诊断和治疗技术的进步, 病死率明显减低, 而致残率相对增高, 其中尤以后遗偏瘫最为常见。倘若能早期进行运动功能康复锻炼, 可防止长期卧床引起的肌萎缩、肌力减低、关节挛缩、骨质疏松、肺炎、呼吸机能减低、心脏储备能力下降、直立性低血压、褥疮、血栓性静脉炎及痴呆等不利影响。因此，临床医师如能重视早期言语及运动功能的康复(rehabilitation), 则大多数ICVD患者可提高生命质量(QOL), 达到独立日常生活，减轻家庭和社会负担(1)。
1 缺血性脑血管病(ICVD)后运动功能障碍恢复的预测
1989年美国召开的缺血性脑血管病后专题讨论会制定的缺血性脑血管病机能评测法(SLAS), 是对ICVD后偏瘫功能障碍较为全面、详尽的最新评分标准, 它对ICVD后瘫痪的功能障碍程度的评估和功能恢复的预测都有一定的帮助, 但此测评法十分繁杂, 不适用于基层单位。一般可采用: 功能恢复程度=残存能力+阻碍因子的总和测评法, 较简便适用。
1.1 残存功能 常参考功能性自立评测法(FIM)(表1)或巴氏(borthel)记分法(表2)。
表1 FIM评测项目和计分水平简表

  FIM项目  FIM计分水平
自理能力  进食、(仪表)修饰、洗浴、穿上衣、穿下衣, 上厕所等不需别人帮助者  7=完全独立
括约肌控制能力  大、小便能控制  6=稍差的独立

活动能力  转移: 床、椅、轮椅、厕所、澡盆浴或淋浴等  需帮助者水平
部分依赖
运动能力  步行或轮椅, 上下楼梯  5=监护或事先准备
4=需极少帮助

交流能力  理解、表达  3=中等度需帮助

认知能力  社会交往、解决具体问题、记忆力  2=很大程度需帮助
1=全部需人帮助

表2 巴氏日常生活能力记分法
日常活动能力  独立  需部分帮助  需部分帮助  完全依赖
进食  10  5  0  
洗澡  5  0    
整容  5  0    
更衣  10  5  0  
控制大便  10  5(偶有失禁)  0(失禁)  
控制小便  10  5(偶有失禁)  0(失禁)  
上厕  10  5  0  
独立起、坐  15  10  5  0
平地行走  15  10  5  0
上下楼梯  10  5  0  

总积分评定: 0～20分完全依赖, 21～61分严重依赖, 62～90分中度依赖, 91～99分轻度依赖, 100分独立日常生活。
1.2 运动功能恢复的阻碍因子 根据年龄、性别、营养状况、职业和文化程度、性格(意志)、偏瘫侧及瘫痪程度、初发或急发、意识程度、智能与精神障碍、失语、失用、失认、共济运动、视力障碍、延脑麻痹、感觉钝木或疼痛、关节畸形挛缩以及有无并发症如高血压、冠心病等多种因子综合评分。例如, 年龄愈高者阻碍康复影响一般也愈大，50岁以下阻碍度为0；50～60岁为1～2；60～70岁为2～3；> 70岁为3～4；卒中复发者较初发者不易康复, 同侧复发者阻碍度为1～3, 复发于双侧者常引致假性延脑麻痹, 故阻碍度为2～4; 凡有智能障碍、精神障碍及失语、失用、失认等高级认知功能障碍者，都不利于配合康复，均属康复重要障碍因子。此外，运动功能障碍的康复还与家庭、社会等诸多外部环境因素有关。因此，运动功能康复必须同时消除各种阻碍因子，才能更有利于运动功能的迅速恢复。
2. 运动功能障碍演变阶段的评估
由于ICVD的病因，种类及受累部位、范围等不同，运动功能受损的程度也迥异，通过ICVD后定期对肌力及肌张力测评、日常生活活动(ADL)试验等各种测试，卒中后运动功能恢复的演变过程大致可分为下述6个阶段: (1)患肢弛缓性瘫痪，缺乏主动运动；(2)肌张力渐增加，由弛缓性偏瘫逐渐向痉挛性偏瘫过渡，联合运动及防御反射开始出现，但仍无随意运动；(3)患肢呈痉挛性瘫痪，可随意引起联合运动；(4)痉挛持续或渐减轻，联合运动减弱，同时渐出现分离运动和正常模式运动；(5)痉挛显著减轻, 可完成难度较大的分离运动和正常模式的主动运动；(6)恢复日常生活活动能力(ADL)。应根据不同的阶段采取不同的锻炼方法。
3. 康复开始的时间
据Garranay等观察, 在卒中发病后3～7天内开始康复者，平均康复时间为21～55天; 一月后开始者, 平均康复时间为6个月以上。因此, 近年来多数缺血性脑血管康复专家支持早期甚至超早期康复, 以有效地防止发生废用性肌萎缩和废用性肌腱挛缩等废用综合征, 减少体位性低血压, 有利于预防坠积性肺炎、泌尿道感染和褥疮等并发症; 还可增强和树立病人坚持锻炼的信心, 减轻或消除患者对瘫痪等致残的忧虑和不安。至于康复开始的具体时间, 应根据卒中的类型、意识障碍的程度、病情的进展情况和有无严重心、肾等并发症等因素综合考虑。一般以发病后3～4周内及早开始为宜; 但对意识障碍等病情较轻的患者, 于脑梗死发病后2～3天或脑出血发病后4～5天便可开始, 但必须符合下列条件才能开始康复锻炼: (1)无意识障碍; (2)生命体征稳定; (3)神经功能缺失征(运动障碍、ADL障碍)无进展倾向; (4)对于脑出血患者CT证实为非小脑出血、脑干出血和脑室出血, 并应属小血肿(如壳核出血<20ml)者, CT随访48～72h, 血肿未再扩大; (5)对于脑梗死患者, 应排除心源性脑梗死、出血性脑梗死、分水岭脑梗死和终末领域脑梗死等；(6)无严重心脏并发症; (7)血压稳定于21.3～24Kpa(160～180mmhg)/12～13.3Kpa(90～100mmhg)以下。
4. 运动功能康复的步骤和方法
ICVD后偏瘫属上运动神经元损害，既要采用理疗、体疗等各种方法刺激处于抑制状态的皮质-脊髓径，提高其兴奋性；同时需要抑制失去上级中枢控制而处于异常兴奋状态的脊髓运动细胞，以降低肌痉挛，防止关节僵直、挛缩。
4.1 床上锻炼 对于肌力0-I度, 或部分II度病人, 需先行床上康复锻炼。一般认为，瘫肢无活动2周以上，便可开始发生关节挛缩，尤其因肩手综合征等并发症及患肢疼痛者更易发生关节挛缩。故首先应增强关节主动或被动运动，及时处理肩手综合征等并发症，以防止瘫肢关节挛缩。
4.1.1 患肢保持功能位 例如采用直角夹板防止踝关节跖曲、内翻; 膝关节下垫小枕, 防止其过度伸展；大、小腿外侧垫沙袋, 防止髋关节外旋；指关节取外展位夹板防止指屈曲挛缩；腋下夹塑料垫使上臂保持轻度外旋、外展位，防止肩关节挛缩等。
4.1.2 其他辅助治疗 根据患肢肌力，行按摩、针灸、温浴中被动运动及各关节抵抗运动；亦可配合各种理疗。
4.2 起坐训练
4.2.1 起坐耐力训练的实施原则 (1)通常应用摇床，将头部慢慢升高使病人从平卧转为不同角度的倾斜位直至坐位。(2)分别于30度、60度、80度三个倾斜位时的1分钟、5分钟、15分钟及30分钟后各测血压、脉搏一次，同时询问有无头晕、心慌等不适感。(3)如在该倾斜位产生收缩压降低4Kpa(35mmHg)以上, 或收缩压升至24Kpa(180mmHg)以上, 应中止锻炼, 并予相应对症处理; 如该倾斜位持续30分钟无异常, 则次日可升高一个倾斜梯度。起坐锻炼一般于每日早餐及午餐前施行2次, 并在该倾斜位进餐；渐可增至每日4～5次, 每次60分钟, 但以患者明显疲劳感为度。(4)起病后7～10天以上、起坐位达80度、持续30分钟以上无不适者，可开始转为轮椅训练。开始坐轮椅时一日2次, 每次15分钟；渐延长至每日4～5次，每次30分钟。
4.2.2 起坐训练暂停的指标 起坐5分钟后：(1)血压较卧位时下降>3.99Kpa；(2)脉搏较起坐前增加30%以上或>120次/分；(3)出现头晕等直立性低血压症状者。
4.3 站立训练 争取早期站立，常能强化肌肉，促进瘫肢运动功能恢复，防止废用性萎缩。但对高血压性脑出血患者，早期离床康复宜慎重。尤其应注意勿产生血压波动为妥。
4.3.1 注意事项 (1)肩胛带肌肌肉尚处于弛缓性瘫痪的患者，用绷带将患侧上肢托起，以防止肩关节半脱位；(2)护理者双手扶患者双肩或腰部，并支持患肢膝部；(3)纠正患侧下肢不良姿势，如大腿内收、外旋，膝关节屈曲，足内翻、足趾屈曲、内收等；(4)心功能良好者，每天训练3～5次，每次30～50分钟，但以无疲乏及其他不适感为度。
4.3.2 站立训练步骤 (1)开始，在护理人员帮助下靠墙或手(含患者手)扶栏杆(窗台)站立；逐渐撤离辅助，独立站立。(2)站立平衡训练(必须在护理人员辅助下循序进行下列动作)：先手扶栏杆，躯干做左右旋转动作；然后，躯干向左右做弯腰动作；双足交替提起，尽量维持6秒以上；(3)上述动作完成良好者，可试行横侧移步，渐向步行锻炼过渡。
4.4 步行锻炼
4.4.1 扶杖步行 (1)开始，患者用健侧上肢扶住护理者肩部，护理者以手托患者腰部，从原地踏步开始，渐缓慢小步行走；(2)待平地走较稳后，逐步撤离辅助，改为双杖行走。(3)再改为扶手杖行走。
4.4.2 独立行走计划 (1)基本步态练习；(2)踝足短距离步行10米左右；(3)穿鞋不扶杖步行5米；(4)短距离(10米～20米)步行, 走得稍快些；(5)长距离平地步行500～1000米；(6)训练复杂步行动作。待平地步行时基本动作已娴熟，步态正确后，开始练习上、下梯，跨沟等。
以上步行练习，必须循序渐进，注意安全，防止骨折、软组织损伤。