股骨转子间骨折，术后康复指导教程

股骨转子间骨折，又称为：“股骨粗隆间骨折”。以局部疼痛、肿胀明显，瘀斑广泛，患者不能站立或行走，患肢明显缩短、内收、外旋畸形，髋关节任何方向的主动和被动活动受限等为主要表现的股骨大小转子间骨折。

1.青壮年多为高能量损伤，应注意脑胸腹等其他部位损伤；老年人多为机能老化四肢协调反应敏捷下降而跌倒所致。2.直接暴力：大转子部位受到直接撞击。如跌倒时身体侧方着力倒地。3.间接暴力：跌倒时身体扭转，髋部同时受到内翻和向前成角的应力作用。4.病理性骨折，常见骨肿瘤之一。5.粗隆间骨折主要由间接暴力形成。

先说股骨转子间骨折的概念：

由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但容易发生髋内翻，高龄患者长期卧床引起并发症较多，病死率为15％-20％，故被称为老年人最后一次骨折。

许多转子周围和转子间骨折分型提出许多年，如Boyd和Griffin于1949年提出的四种分型：

I型：骨折沿小转子间线延伸。

II型：粉碎性骨折，主骨折线沿转子间线走行，但伴有多发次要骨折线。（可能在侧位X线片上存在冠状位骨折线）。

III型：骨折延伸至小转子或小转子远端。

IV型：至少在两个平台上存在转子区骨折和股骨近端干性骨折。

图源：《坎贝尔》

而AO/OTA分型可能是最有用的股骨转子骨折分型：

A1.1  骨折线经过转子间线

A1.2  骨折经过大转子

A1.3  骨折经过小转子下方

A2.1  骨折伴有1个粉碎性骨块

A2.2  骨折伴有多块粉碎性骨块

A2.3  骨折波及小转子一下1cm以上

A3.1  简单斜形

A3.2  简单横形

A3.3  粉碎性

图源：《坎贝尔》

临床诊断：明显外伤史，患肢疼痛，活动受限。下肢短缩及外旋畸形明显，可达90°。往往需经X线检查后，才能确定诊断，并根据X线片进行分型。股骨粗隆间骨折的症状与股骨颈骨折相似，但后者局部疼痛、肿胀、功能丧失、患肢缩短等较前者轻，患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形，一般在45°-60°之间。

治疗经过：股骨转子间骨折，很少采用非手术的方法。由于可以减轻疼痛，对于没有行动能力的患者仍有一定作用。手术方法为：1.髋加压滑动螺钉，2.髓内钉固定。

康复目标：

1.屈髋＞90°，外展＞30°。

2.肌力达到4级

3.稳定的无辅助下步行20~30分钟。

4.可独立上二三层楼。

股骨转子间骨折术后，通常在术后当天或术后一天开始。在老年人中，康复治疗是降低骨折后死亡概率的关键。术后几天时间内，鼓励患者坐起，甚至在耐受情况下可以选择下地负重。

阶段一：

在股骨转子间骨折刚修复的一周内，康复重点在于：评估患者ADL能力、患肢肌力、处理疼痛、预防肢深静脉血栓/肺栓塞、呼吸道及泌尿系统感染。

术后第一天开始，肺部深呼吸和咳嗽练习，3~5分钟1组，每天2~3组。

患肢术后第1天时间，股四头肌直腿抬高训练，保持10秒，放松5秒，由10~15次/组、6组/天开始。

术后第2天内容，期间可以进行髋-膝关节被动训练，从30°开始至90°，2组/天，6次/组。

术后第3~5天，重复第二天内容。患者主动仰卧位屈、伸髋-膝关节，0~30°膝关节等张收缩训练。末端保持10秒，放松5秒，切记屈髋忌＞90°。

需注意：使用Brog疲劳评分量表予以评估，防止患者过累。

健侧下肢和双侧上肢需进行主动或抗阻训练。3~4次/天，每次10~15分钟。

治疗师对患肢进行软组织松解，可采用半卧位。

阶段二：

第二阶段重点，术后约一个月，在于强调减少卧床和恢复行走功能，髋关节的关节活动度成了第二阶段开始时的焦点。

髋关节是球窝关节，它非常容易导致肌肉萎缩和关节窝黏连（类似于肩周炎冰冻期）。在患者疼痛耐受情况下，需进行

一、关节活动训练：

1.屈曲：足跟滑动、单膝触胸、腘绳肌拉伸

2.外展：蝴蝶式拉伸、站立位腹股沟拉伸

3.伸展：髋屈肌、股四头肌拉伸

4.内收：髂胫束拉伸

5.外旋：蝴蝶腿拉伸、交叉腿拉伸

6.内旋：梨状肌拉伸

二、指导患者坐位转移训练

三、术后允许患者在负重辅助设备下，步行训练：

不负重0%：轮椅

足趾负重20%~50%：四点支撑拐杖

全负重：＞50%：带滚轮的助行器、双支点及单指点拐杖

常见步态异常（障碍）类型：

偏臀训练：同侧臀中肌无力

蹒跚步态：双侧臀中肌无力

躯干过度前屈：臀大肌无力、髋关节屈曲挛缩

跳跃步态：跟腱或腓肠肌--比目鱼肌挛缩

拖曳步态：髋部伸肌肌力不足

屈膝步态：肌腱挛缩

画圈步态：双下肢不等长

阶段三：

一段髋关节的关节活动度接近Maitland4级水平，并且可以良好地移动，康复的重点就成了最大程度恢复运动能力。

1.平衡和本体感觉训练，患肢单腿站立和前庭系统训练防止再次摔倒。

2.核心肌群训练，减少患肢对辅助器的依赖。

3.闭链运动，保持患者日常生活活动的能力。