Wernicke失语症？如何制定神经康复计划

患者性别：男

患者年龄：66岁

主诉：右侧肢体乏力3年余，加重伴认知障碍1月余。

简要病史：患者于3年余前无明显诱因出现右侧肢体乏力，伴言语不利，在外院诊断为脑梗死。1月余前再发脑梗死，来我院就诊并收治住院。

既往史：患者于1年前发现阵发性心房颤动，服用美托洛尔片后呈窦性心律，频发室性早搏呈二联律。支气管炎病史，具体不详。

体格检查：T 36.5C P60次/分 R 20次/分 BP126/70mmHg Sp02 98%

神清，精神疲倦，言语不利，认知障碍，反应迟钝，记忆力、理解力、认知力下降，发育正常，营养较差，形体消瘦，查体欠合作，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力V级，右侧肢体肌力I级。双侧膝睫反射、跟腿反射正常，双侧巴氏征、戈登氏征、奥氏征、查多克征阴性，脑膜刺激征阴性。

康复评估：

汉字失语症评估量表：

此法参照日本的标准失语症检查（simulated 1ive transfer agent，SLTA）编译，包括听、复述、说、出声读、阅读理解、抄写、描写、听写和计算9大方面的评估。

我伸出三根手指问患者这是多少？

患者答：“三块钱，我不要钱啊！”

另外又问了患者一些非·常用句，患者依旧答非所问。

与Broca失语症鉴别诊断：

1. Broca失语（表达性失语或运动性失语）患者能理解他人语言但不能用语言同别人对话，有些患者虽能发音但不能组成语言，病因为额下回后部（Broca区）病变。

讲话费力、用词不当、找词困难

2. Wernicke失语（感觉性失语或听语障碍）患者不能理解自己和他人言语的意义，但自身有语言表达能力，临床表现为话语多而杂乱、难以听懂、对答不切题，病因为大脑左侧半球颞上回后部（Wernicke区）病变。患者无自知力。

听不懂别人说话、口语表达增多，但答非所问

临床诊断：1.Wernicke失语症，2.脑梗死后遗症，3.室性早搏，4.支气管炎

治疗经过：

一、改善患者语言功能的训练方法

1）Schuell刺激法：

①Schuell刺激法是对受损的语言符号系统应用强的、控制下的听觉刺激，最大程度地促进失语症患者的语言重建和恢复，该方法是多种失语症治疗技术的基础。Schuell认为，失语症并不是丢失了语言，而是难以通达语义。

②Schuell刺激法诸多原则中，最重要的几点是：

Ⅰ、强听觉刺激——听觉模块是语言加工最重要的部分，同时是失语症的主要障碍所在，需要施加反复的、高强度的听觉刺激；

Ⅱ、适当刺激——确保刺激能输人大脑，因而要难度适中，以患者稍感困难，但又稍加努力即能完成为宜；（经颅磁等物理因子治疗）

Ⅲ、多途径刺激——在施加听觉刺激的同时，结合其它途径（视、触和嗅等）的刺激；

Ⅳ、充分刺激——对施加的刺激，要求引发相应反应，当没有反应或反应错误时，首先认为是刺激量不够，此时并不需要纠正，而是继续增加刺激；当刺激足够时，往往会引出正确反应；

Ⅴ、正确强化：如果反应正确，需要强化之。如果反应错误，首先按照充分刺激的原则处理，继而考虑修正刺激方式。

2）模块模型法：

①与Schuell刺激法认为失语症是语言单一模块受损相反，模块模型法把语言视为多个模块，失语症是其中一个或者多个模块受损后出现的特殊状态。训练的目标是以单独或者联合的形式，修复具体的输入或输出模块。该方法原则上要求系统地把较强和较弱的模块相结合，以去除对受损模块的阻断（除阻法），这个原则可以运用到任何一个治疗模块。当直接命名无法完成时，可以通过复述，帮助患者产生正确反应。这种复述，就是对阻断除阻法的一种运用。因为之前在直接命名时不能通达的目标反应，在复述时就可以达成。

②Luria的功能重组法和模块模型法是一致的。Luria认为，当脑组织受损时，它的功能无法恢复之前的组织模式，但用其它组织方式也可能实现相同功能，这分为系统内重组和系统间重组。系统内重组是指受损害的功能系统内的各因素重组，包括2种可能：首先是把受损的功能降低至下一级水平进行训练，如重度运动性失语患者的表达训练，主要以音节为主，这种训练比日常用词的构音动作更容易完成；第二，逐渐对障碍活动进行有意识的分析，从而重获控制。系统间重组法为最有代表性的功能重组法，即运用未受损的功能模块来协助受

二、重复经颅直流电刺激（transcranial direct current stim-ulation，tDCS）：

①tDCS由于其不良反应小、刺激面积大、操作简单，在失语症的治疗中具有独特的优势。

②tDCS由放置于颅骨外的阴极和阳极两个表面电极片构成，以微弱直流电作用于大脑皮质，它的短时效应是降低（阳极）或提高（阴极）神经元的静息膜电位的阈值。神经生理学实验证明，当电极的正极或阳极靠近神经元胞体或树突时，神经元放电增加，反之则减少。正负两极间形成的恒定电场对皮质神经元产生影响，促使钠．钾泵的运转和局部跨膜离子浓度发生变化，这些非突触改变造成了tDCS治疗后的持续作用。通过刺激电极放置于大脑颅骨外的不同部位，兴奋性或抑制性tDCS可以对失语症的图命名、听理解、阅读及书写，以及言语失用症等产生不同的影响，并对与失语症有关的其他认知功能障碍显示出特定的治疗效果。可根据患者情况选择使用，禁忌证同TMS。

三、高压氧治疗：

失语症的患者可选用高压氧治疗，急性脑卒中或脑损伤患者经高压氧治疗可提高血循环中氧的含量，提高脑供氧，同时通过清除氧自由基，起到脑保护的作用。

参考文献：

失语症诊疗顾问

汉语失语症康复治疗专家共识

卒中后失语临床管理专家共识

@丁香通讯员 @丁香康复频道