【资料】全国小儿机械通气培训班内容之二----新生儿常频机械通气

全国小儿机械通气培训班内容之二
新生儿常频机械通气
南京市儿童医院吴玲
实用新生儿的呼吸机需有以下功用
定时限压恒流。
.机械通气指征
国际尚无一致规范，但制订一致规范及各种疾病的规范很主要。
①吸入FiO2.0.6 PaO2 6.67kPa(50mmHg)
SO2 85%,除外青紫型先心。
②PaCO2>9.33kPa(70mmHg)伴PH 7.25,重度型呼衰经清算呼吸道后无分明改善者。
③心跳呼吸骤停经复苏后仍未树立法则的自主呼吸者。
机械通气指征
④分明的肺出血
⑤CPAP进程中呈现下列状况：
⑴重复发生的呼吸暂停
⑵CPAP FiO2 60%CPAP压力
6~8cmH2O,PaO2 50mmHg,PaCO2 60mmHg
机械通气指征
⑥RDS胸部X线片Ⅱ级以上，应机械通气
⑦休克病人机械通气指征
a.呼吸衰竭，呼吸变慢，节律不整，呼吸暂停
b.肺出血
c.血气剖析在吸入FiO2 60%PaO2 50mmHgPaCO2 60mmH(8Kpa)
机械通气指征
⑧中枢神经零碎疾病惹起的呼吸衰竭。
⑨内科术后需求呼吸支持者。
.通气形式的挑选
通气形式命名单一，在近20年开展很快，概念不时更新，品种越来越多。按呼吸类型来分：
根据1.触发吸气机制
2.呼气转换
3.吸气气流调理，

总的来说通气形式有4种
通气形式
①掌握(或指令)通气C吸气触发是由呼吸机决议的，呼气转换、压力制约(容量)是由呼吸机决议
②辅佐通气A吸气触发由病人发动，呼气转换、压力制约(容量)是由呼吸机决议
③支撑通气吸气触发由病人发动，呼气转换由呼吸机决议，吸气相压力、气流由病人自主掌握
④CPAP PEEP呼吸末正压,自主呼吸时，吸气触发、呼气转换、吸气相压力均由病人本人决议
新生儿罕用形式
1.IPPV间隙正压通气
吸气由呼吸机掌握，将气体压入肺内，借肺组织弹性回缩将气体排出；
IPPV间隙正压通气
新生儿罕用形式
2.SIPPV
同步间隙正压通气予设与IPPV相反(囊括PIP TI FiO2Flow)病人决议呼吸频次，一旦无自主呼吸，通气频次、压力吸气工夫由予置的参数停止
新生儿罕用形式
3..IMV间隙指令通气
呼吸频次较慢，其他参数均需设置(PIP、TI、等)，在二次机械呼吸之间间隙期答应病人自主呼吸。
.IMV间隙指令通气
新生儿罕用形式
4.SIMV同步间隙指令通气
正压通气频次=预设频次
呼吸机按设置的IMV呼吸式样停止通气，且和病人自主呼吸同步，但二次同步指令通气之间的自主呼吸不承受压力支撑。实用于撤离进程中，如病人呼吸暂停则按给定的频次停止机械通气，适合在通气频次较慢时使用。关于由自主呼吸的患儿,通气开端时即用SIMV,同步好。气压伤小。
头部 http://www.maiwang.cn/list-9.html

新生儿罕用形式
5.A/C辅佐/掌握
患儿自主呼吸触发呼吸机通气，而决议通气频次，因此实践频次大于等于预设频次。如患儿有力触发，自主呼吸低于触发频次则按预设频次。该通气形式应设置好恰当的触发灵敏度。如胎龄〈28W体重〈1000g,病人触发通气成效差。
新生儿罕用形式
6.PSV压力支撑通气
患儿须有自主呼吸，呼吸频次，TI、TE均由患儿本人调理。当吸气流量降落至峰值流速的15%时，切换为呼气相，每次呼吸均给予压力支撑，需设置压力。
PSV可+SIMV或PSV+PEEP,需留意调理恰当的灵敏度。
新生儿罕用形式
7.PEEP机械呼吸
CPAP自主呼吸
PEEP CPAP采纳特定安装在呼气末制约气流使气道压力0
新生儿罕用形式
7.高频通气(HFV)
高频正压(HFPPV)RR60~120次/分
高频放射(HFJV)RR120~1200/分
高频震动(HFOV)1200~2400次/分
使用HFOV的指征
新生儿疾病，在使用常频通气有效时可选用
评判常频通气有效的指征：
早产儿：吸气峰值22-25cmH2O时；
足月儿：吸气峰值25-28cmH2O时；
高频通气(HFV)
高频通气(HFV)
.呼吸机参数的调理
①FiO2氧浓度氧疗时普通保持
PaO2在60~70mmHg SO2 90~94% 四肢 http://www.maiwang.cn/list-8.html
FiO2的挑选低浓度30~40%
中浓度40~60%
高浓度60~100%
请求FiO260%24hr FiO280%12hr FiO2100%4~6hr初调参数0.6
呼吸机参数的调理
PaO2在150mmHg以上可惹起氧中毒
氧中毒；
晶体后纤维增生症
早产儿肺损害
支气管发育不良
脱氮性肺不张
②流速(流量)
普通用6~8升/分，需高通气者可恰当达8~10升/分。
低流量0.3~3升/分压力波呈正弦型，易形成通气缺乏，
高流量呈方型波，但高流量易形成气胸。设定应至多为每分钟通气量(MV)的2~3倍，普通为4~10升/分。
②流速(流量)
吸气流速较高时则气道压力下降较快，压力波型近似方型，潮气量大，MAP大；
吸气流速低则气道压力下降较慢，压力波形近似三角形(正弦型)，潮气量小，不能抵达预期PIP，不能保障足够的通气。如高RR时流量也需加大。
②流速(流量)
MAP是一个呼吸周期施于气道和肺的均匀压力。MAP值等于一个呼吸周期中压力曲线下的面积除以该周期所用的工夫。
MAP=K×(PIP×TI+PEEP×TE)/(TI+TE)
K为常数，正弦波为0.5，方形波为1。
呼吸机参数的调理
常频通气时，影响MAP的参数：
吸气峰压(PIP)
呼气末正压(PEEP)
流量(FR)
男性 http://www.maiwang.cn/list-6.html

I/E比值
③吸气峰压PIP
(1)在定压型呼吸机中，PIP是肯定VT的次要要素，添加PIP可使VT添加。
(2)添加PIP可使降低均匀气道压MAP降低，使肺泡张开，使通气血流比例(V/Q)改善，从而改善通气氧合
吸气峰压PIP
⑶PIP上下与肺适应性大小相关，肺部病变越重，适应性越差，所需压力越高。
⑷过高PIP形成
a气压伤，发生气漏
b BPD c影响静脉回流量，心输入量，
发生肺内分流
吸气峰压PIP
如何挑选恰当PIP
(1)目测胸廓抬举变迁与自主呼吸相近
(2)潮气量VT监测达6~8ml/Kg
如何挑选恰当PIP
⑶依据肺功用，压力容积变迁曲线P-V环不超越之上转折点(应低1~2cmH2O)初调20cmH2O
⑷以保持在一般PaCO2高限的为妥当
如何挑选恰当PIP
④PEEP
是呼气相呼吸机阀门不完整关闭，使局部气体存留于管道和睦道内所发生的压力。
PEEP
作用：
a.添加功用残气量FRC，使肺泡在呼气时不致于萎陷；
b.增加呼吸功，使气体易于进入肺泡内。
PEEP
初调4cmH2O(PEEP4~7cmH2O通用于大多数新生儿)
2~3cmH2O用于撤离进程中
8cmH2O可惹起气漏，心排出量降落。当PEEP>8 cmH2O再进步PEEP PaO2降低不分明，可升高肺适应性和潮气量，添加死腔，使PaO2降落。 男性 http://www.maiwang.cn/list-6.html
依据P-V环，略高于P-V下转折点1~2cmH2O PEEP
⑤RR 40~60次/分，较简单与新生儿自主呼吸同步
。添加RR能添加通气量升高PaCO2，在PaCO2：45~55mmHg为适宜(答应高碳酸血症)。
在调理时特地用高RR要思索TI/TE
⑥TI,TE,TI/TE
在少数新生儿疾病急性期
TI=0.35~0.75，较多0.35~0.45,
TI/TE=1：1~1：3。
正比通气：即延伸可TI，改善气体散布，反作用为添加气漏
⑥TI,TE,TI/TE
迷信设置办法：
⑴设定吸气工夫应为工夫常数(TC)的3~5倍
TC是丈量近端气道和肺泡压力到达均衡所需求的工夫，1个TC示意肺泡压力到达近端压力的63%，3个TC时两端压力均匀可到达95%，正常值为0.12~0.15秒。
⑥TI,TE,TI/TE
⑵使用定时限压形式通气时，可从流速工夫曲线上判别：吸气末流量曲线降至0示意肺泡完整充盈，吸气工夫足够，反之肺泡不完整充盈，吸气工夫不够
⑥TI,TE,TI/TE
呼吸机的撤退
指征：自主呼吸无力，血气剖析一般，Fi≦ 40%PiP≦ 20cmH2O PEEP2~3cmH2O
(2)撤退办法
①IPPV+PEEP→→IMV+PEEP→→
CPAP→→撤机，目前不主意拔管前用CPAP适度，由于添加患儿呼吸功，IMV5~10次/分可拔
②SIPPV→→SIMV→→拔管，5~10次/分，PEEP2cmH2O，逐渐升高SIMV频次，有利于呼吸肌功用锤炼
臀部 http://www.maiwang.cn/list-10.html

呼吸机的撤退
③SIPPV(A/C)+PEEP→→SIMV+PSV→→撤机。可避免呼吸肌疲倦，实用于胎龄小，体重小早产儿
呼吸机的撤退
④SIPPV、SIMV或A/C→→PSV→→撤机，FiO20.2~0.3PiP10~12cmH2O,VT达6~8ml/Kg所给压力10cmH2O是用于克制气管插管及呼吸机所发生的阻力，此时可思索拔管(有人以为PSV能克制5~8cmH2O的PiP大体可克制气管导管及呼吸机回路阻力)
每2~3小时修正一个参数，FiO2每次5~10%,PiP2cmH2O 6机械通气并发症：
1.操作并发症(操作并发症)
(1)气管插管并发症
a插管心跳慢，SO2降落至心跳骤停
b拔出胃，上腹部饱胀
c过深，到右侧支气管，致气胸
d插管暴力，招致损害气管，气管穿通
机械通气并发症：
(2)拔管后并发症：
a喉声门的水肿
b坏死性气管支气管炎：由于屡次低压吸收及气管内湿化缺乏，招致支气管黏膜坏死，插管时吸痰管不能插到底吸，必需往上拔去1cm才能吸收
机械通气并发症：
2.呼吸系统并发症
(1)低通气，低氧
(2)适度通气
(3)肺不张，湿化缺乏，枯燥构成痰栓
(4)机械通气相关性肺损害
a气漏b氧中毒c.BPD
措施：采纳掌握性低通气，低PIP低VT低MAP，答应性高碳酸血症，只需PH=7.25，PaCO250~60mmHg即可。 皮肤 http://www.maiwang.cn/list-4.html
机械通气并发症
(5)呼吸机相关性肺炎(VAP)：机械呼吸48小时后发作的肺炎，病原菌以胃肠内细菌，雾化器净化菌为主，常见为G-阳性杆菌，绿脓杆菌，不动杆菌等。
机械通气并发症
3.呼吸毛病相关性并发症：
如湿化器温度过高招致水中毒,气道损害，
呼吸机回路决裂，堵塞
机械通气并发症
4.其余：
(1)低血压：高PiP高VT使静脉回心血量降落，招致右室搏出量降落，左室搏出量降落，血压降落
(2)中枢神经零碎：颅内压增高，由于胸腔压增高，障碍头部静脉回流，较轻，不需处置
机械通气并发症
⑶水肿：正压通气可诱发ADH分泌添加，肾素-血管慌张素-醛固酮零碎激活。
适度湿化→→水潴留→→低钠血症
肾静脉压增高→胸内压增高→心房肽开释增加
肾内灌注增加→→交感神经张力增高
(可用多巴胺1~4ug/kg.min改善肾灌注)。
机械通气并发症
⑷肝脏不良作用：肝功能非常，高胆红素血症。
由于心输入量增加，门静脉血流增加，胸内压增高，回心血量增加，适度通气致肠系膜血管充血。
新生儿呼吸困顿综合征(RDS)
欧洲新生儿专家小组依据截止2007年最新文献的证据制订欧洲的RDS防治指南。
欧洲新生儿呼吸困顿综合征防治共识 全身 http://www.maiwang.cn/list-5.html
European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome Sweet D,Bevilacqua G,Carnielli V,et al.J Perinat Med,2007,35：175-186.
译文宣布于2008年1月的中华儿科杂志，适用儿科临床杂志2008年7月
肺外表活性精神医治
对已患RDS或有RDS高危要素的患儿应运用PS，已证明它能升高死亡率，增加肺气漏的发作(A)。
对胎龄小于27周的一切早产儿应在生后15min内防止性使用PS。
胎龄大于26周但小于30周的早产儿，若在产房需求插管或母亲产前未运用激素者也可思索防止性运用PS(A)。
肺外表活性精神医治
PS用于医治RDS的剂量至多有100mg/kg磷脂，有些证据以至显现200mg/kg更好
大部分临床实验显现一次滴入或1min内疾速滴入PS有利于更好地散布。
经过双腔气管插管在无需断离机械通气的状况下运用PS有助于增加低氧血症和心动过缓等短期不良反响
很明显，PS在RDS医治中越早运用成效越好
肺外表活性精神医治
运用PS后，经过"INSURE"技术(气管插管-运用PS-拔管运用CPAP)，局部患儿能防止机械通气，这一技术曾经被随机比照实验证明。
RDS医治中，越早运用PS，越有能够防止机械通气的运用。
RDS机械通气战略 大众健康 http://www.maiwang.cn
假如有证据提醒RDS在停顿，如继续不能离氧、需求机械通气、或在6cmH2O压力CPAP下氧浓度大于50%者，需运用第二剂或第三剂PS，以增加气胸和死亡率(A)。
对运用CPAP的患儿假如病情停顿需改用机械通气，则思索运用第二剂PS(D)。
RDS机械通气战略
机械通气分为间隙正压通气(IPPV)和高频震动通气(HFOV)。
机械通气的准绳是以合适的呼气末正压(PEEP)波动复张后的肺或用高频通气的继续收缩压在整个呼吸周期保持肺的收缩。
机械通气医治RDS能够分为四阶段：肺复张、波动、复原和撤机。
为了使肺复张，PEEP、PIP和高频通气的至关重要。经过剖析压力-容量环提醒肺适应性改善阐明病情趋势波动。
NRDS机械通气战略
假如患儿病情波动，血气剖析后果幻想，应主动思索升高呼吸机参数直至撤机。
低碳酸血症应尽可能防止，它与支气管肺发育不良和脑室四周白质硬化发作相关。
即便在很小的早产儿，假如常频通气均匀气道压6~7cmH2O或高频通气MAP在8~9cmH2O都能够胜利撤机。
NRDS机械通气战略
拔管撤机后运用鼻塞CPAP能够增加再插管机械通气战略各种类型的机械通气都能够形成肺损害，增加肺损害的战略就是运用最佳的肺容量，防止潮气量过大或肺不张。
过来以为HFOV能更胜利地做到这点，但如今经过肺维护战略概念，运用高潮气量常频通气在增加BPD的发作方面并不亚于HFOV
腹部 http://www.maiwang.cn/list-2.html

胎粪吸入综合症(MAS)
胎粪颗粒吸入梗塞气道，肺内气体散布不平均，构成肺不张、肺气肿，Tc延伸
气道阻力添加，常发生内源性PEEP
因肺不张与肺气肿并存，肺适应性升高
胎粪颗粒可惹起肺部化学性炎症，并继发细菌沾染性炎症
宫内缺氧和酸中毒，使肺动脉壁平滑肌膨胀，生后构成PPHN
胎粪吸入综合症(MAS)
依据肺部X线体现特性采取不同的机械通气战略
以肺不张、肺实变为主，流量可稍高(7~9L/min)，PIP可略高，PEEP 2~3cmH2O，Ti可略长，I：E=1：1.0~1.5
以肺气肿为主，流量可稍低(6~8L/min)PEEP 0cmH2O，PIP不宜太高，TE恰当延伸，I：E=1：1.5~2.0，依据PaCO2设定RR
胎粪吸入综合症(MAS)
为防止构成PPHN，生后1h内应使PaO2和PaCO2坚持一般，并改正代酸，使pH达7.35以上
若发作停止性减轻的低氧血症，思索兼并PPHN，应给予相应的医治
MAS患儿自主呼吸很强，易发作人机对立，可用镇静剂或肌松剂，尽快使人机合拍。
胎粪吸入综合症(MAS)
常频通气
应留意的成绩：避免气胸和PPHN
因患儿具有不同水平肺气肿，故PEEP应偏低
MAS患儿Tc延伸，应有足够的TE，呼气工夫0.5-0.7秒避免和改善气体潴留。防止内生性PEEP
患儿自主呼吸强，可用镇静剂或肌松剂
头部 http://www.maiwang.cn/list-9.html

兼并PPHN，应给予NO吸入或肺血管扩张剂医治
胎粪吸入综合症(MAS)
常频通气还需留意：
保持PaO2 60-80mmHg，低氧会使肺血管痉挛，保持足够氧分压十分主要，假如氧分压在一般的低限如PaO2 50-60mmHg，而呼吸机参数不高，可先调理氧浓度，由于MAS多为足月儿或过时产儿，和早产儿相比本领受高氧。
胎粪吸入综合症(MAS)
需保持：PaCO2 40-50mmHg
酸中毒使肺血管痉挛，将PH保持在7.3-7.4，可运用适度经过或静脉点滴碳酸氢钠。
胎粪吸入综合症(MAS)
高频通气：高容量战略
初调参数：
f 12~15Hz
△P 40~45cmH2O
偏置气流20~25L/min Paw 15~20cmH2O，或较常频通气高2cmH2O FiO2 0.6~1.0 Ti 33%。
胎粪吸入综合症(MAS)
高频通气：高容量战略
高频通气参数调理：
偏置气流、TI坚持不变
需进步PaO2：调高Paw，每次1~2cmH2O，最大值为30cmH2O，或调高FiO2
需升高PaCO2：调高△P，每次2~4cmH2O，最大值为60cmH2O，或升高f，每次1~2Hz
胎粪吸入综合症(MAS)
高频通高频通气气：最小压力战略
参数调理：将f置于10Hz，△P 35~40cmH2O，依据PaCO2调理△P，一旦△P肯定，调理Paw，使其低于常频通气时的10%~20%，当FiO2<0.6，血气能保持一般，即可逐步调低Paw 臀部 http://www.maiwang.cn/list-10.html
准绳：保持TcSO2 90%~95%，或血气在恰当范畴；X线胸片显现膈肌位于第8~9后肋程度；胸壁分明震撼
新生儿继续脉动脉低压PPHN
诊断实验
1.导管前后动脉氧分压差15-20mmHg或氧饱和度差10%。
2.高氧实验：吸入100%氧气5-10分钟后缺氧无改善或导管后氧分压小于50mmHg 3.高氧高通气实验：高氧100%，高频次100bpm，5-10分钟氧分压明显添加。
4.心脏B超显现动脉导管程度和卵园孔程度的右向左分流
PPHN的通气战略
低氧和酸中毒是添加肺血管压力的次要要素，辅佐通气的手段就是防止低氧和发明碱血症，即高氧加适度通气，并至多保持2天以上，渐转为常频通气的战略，在最后的3--5之内具有氧合波动的过渡期，下调呼吸机参数要慎重，过快的撤时机使右向左分流重现。
PPHN的通气战略
1.保持PaO2：70-100mmHg 2.保持PaCO2：30--40mmHg，PH7.5-7.6。过渡时通气和点滴碳酸氢钠均可发明无效的碱血症，回忆性的临床材料显现，过渡通气比纯粹点滴碳酸氢钠更无效。但临床不主意PaCO2 30mmHg，PaCO2在20--25mmHg时，脑血管痉挛，能够招致神经系统发育非常，适度通气也会因容量伤招致气漏。
PPHN的通气战略
3.频次：60-80次/分，假如频次高于60-80次/分，实践升高分钟通气量，在呼吸频次绝对高时，可思索添加PIP，降落PEEP恰当调整I/E，以改善分钟通气量。 胸部 http://www.maiwang.cn/list-11.html
4.HFO与NO：严峻的PPHN合用HFO与NO比单用其中一种无效。
⑴高频通气指征：常频通气不能改善低氧血症与高碳酸血症
PPHN的通气战略
⑵；起始量10ppm，如病情严峻，能够5ppm的速度增至20ppm，临床显效时可思索减量，吸入NO的浓度尽可能低，在5ppm左右，减量至该浓度时，必定要微降。