【讨论】一例髂腰肌脓肿的反思

患者女，62岁，右下腹疼痛一周，临床考虑阑尾周围脓肿，申请腹部超声检查。

患者约5天前曾行超声检查：右下腹阑尾区见约80mm*80mm低回声区，内回声不均，考虑阑尾周围脓肿可能。 该患者体较瘦弱，右下腹阑尾区明显可见约80mm*80mm包块隆起，按压有波动感，压痛明显，问诊：低热约一周，右下腹疼痛，输液抗炎治疗效不显，大便通畅。

闲话少叙，还是超一下先吧，腹部肠管可见肠气回声，未见明显扩张，蠕动正常，右下腹未见阑尾正常声像图，可见约80mm*80mm混合型包块，形态欠规则，边界欠清，内回声不均，可见密集点状、斑片状中等回声，随探头按压而飘浮（阑尾周围脓肿？别着急，再看看）。该包块与髂腰肌分界不清，无明显边界回声，其后方髂腰肌变薄，余部髂腰肌、腰大肌增厚，回声明显减低（与左侧腰大肌及髂腰肌对比检查），该包块前方可见肠管回声，深呼吸时可见肠管在包块前方滑动，盆腔及肠间隙未见明显无回声显示。这不是典型的髂腰肌脓肿吗？遂超声提示：右下腹混合型包块，考虑髂腰肌囊肿。

该患者后来做了CT：阑尾周围脓肿，腰大肌脓肿，髂腰肌脓肿。手术：腹膜后位阑尾，阑尾周围脓肿（未切除，待脓肿吸收后再次手术），髂腰肌脓肿与腹腔脓肿相通，脓液约200ml，引流，关腹。

漏掉阑尾周围脓肿诊断的反思：

　　１，仅满足于一个诊断：当时声像图所见主要是髂腰肌脓肿，因见患者肠管未扩张，大便正常，腹腔未见正常或肿胀阑尾声像图，便忽略了阑尾周围脓肿的诊断，可异位阑尾或阑尾周围脓肿的情况下同样在通常的阑尾区见不到阑尾声像图呀。

　　２，未用临床思维方法：没有想到寻找髂腰肌脓肿的原因，髂腰肌寒性脓肿一般由结核引起，而急性脓肿多由急性感染引起，一般由后位阑尾感染引起多见。

　　３，经验不够，细心不够：其实，在探头按压包块时，可见脓液点状回声经一狭小部位里外往返运动，当时未能理解，现在想想：狭小部位应该是腹膜破口处，腹腔脓腔和后腹膜髂腰肌脓腔相通，而当时因腹膜回声不太明显，故将两个脓腔当成一个脓腔看待。

　　　工作，真的是来不得半点马虎的。