【交流】腹胀的鉴别诊断

最近在医院里，我们经常遇到很多病人说自己腹胀，这些病人有些是等着做手术的，有的是做过手术的，有些是住内科病房的。对于腹胀是需要处理还是不需要处理呢？看到园子里没有关于腹胀鉴别诊断的帖子，小弟参考了一些网上的资料，总结如下。希望更多的战友一起讨论。

1.胃肠道积气
　　(1)内科性：小儿各器官系统都处于发育阶段功能还很不完善对外界的依赖性强，并容易因受外界的影响而发生疾病如临床上常见由于各种原因引起患儿哭闹而导致吞咽过多气体发生腹胀喂养不当、消化不良也是引起腹胀的常见原因。各种原因引起的肠道感染、腹腔内感染也可能引起腹胀。重症的全身或局部感染如败血症肺炎脑炎及各种原因引起的中毒性休克等，均可能引起自主神经系统功能紊乱和胃肠道的微循环障碍而出现腹胀便秘也是引起腹胀的常见原因腹胀患儿腹部叩诊呈鼓音内科性腹胀一般不伴有胃肠型、腹部压痛与肌紧张等。腹胀伴呕吐大量胆汁或呕血便血要注意到外科情况。

　　①生理性积气：正常小儿出生后胃肠道逐渐充气，并在整个新生儿及小婴儿期全消化道均处于一定程度的充气状态称为生理性积气临床上表现为一定程度的腹部膨隆(腹胀)以后随着年龄增大气体逐渐减少，腹部趋于平坦。
②喂养不当：新生儿及小婴儿饱食后出现上腹部胀满或中度以下的全腹胀，而患儿一般情况良好不应视为病理情况但也应适当控制饮食量根据小儿消化能力的逐渐增强添加副食，防止出现消化不良等情况。此外喂养方法不当如人工喂养时奶瓶过于水平位小儿吸吮时随奶吞入大量空气，也可出现腹胀甚至引起呕吐应予以注意

　　③哭闹吞咽气体：新生儿及小婴儿经常哭闹，导致吞咽大量气体即可出现腹胀。哭闹有时属于生理性，因排尿排便前发憋或排尿、排便后未及时更换尿布引起的不适所致，也有时因干渴、饥饿作为求食的表示。各种疾病和身体的不适也可以引起患儿哭闹此时，可因胃内充气多而表现为上腹胀，也可为全腹均匀胀气。腹胀程度常与哭闹程度有关生理性的哭闹原因解除后哭闹停止腹胀也减轻还应注意排除发热咳喘、大便性状异常等可能的病理性原因。

　　④消化不良：消化不良是新生儿及婴幼儿最常见的消化系统疾病之一，可因患儿消化功能不成熟、机体内某种物质的缺乏或喂养不当所引起临床表现主要是腹泻及大便性状异常，也常伴有不同程度的腹胀

　　⑤胃肠道感染：胃肠道感染也是常见的消化系统疾病临床表现主要是腹泻发热及腹胀。

　　⑥便秘：大便干硬，排便间隔时间延长或出现排便困难称之为便秘，便秘是常见的临床表现之一本症可由多种原因引起。

(2)外科性：外科疾病导致腹部胀气最多见的是各种原因引起的消化道梗阻在生后早期发病者常为发生于各个部位的先天性消化道畸形，尤以闭锁及狭窄最为多见。还有部分疾病是由于神经系统发育异常导致的功能性肠梗阻(如先天性巨结肠)因病变器官所处消化道的位置不同发生腹胀的形式、部位程度及伴有的其他临床表现也有所不同。高位梗阻仅上腹部胀，甚至无腹胀(将消化道内容物及气体吐出)，低位梗阻则必定表现为全腹胀。高位梗阻呕吐发生时间一般较低位早有些腹胀为先天性消化道畸形引起的继发性病变如先天性肠旋转不良合并中肠扭转、坏死、穿孔出现气腹和弥漫性腹膜炎所表现出的腹胀。大龄儿所出现的外科性腹胀除先天性因素外，更多为感染或手术后遗的粘连性肠梗阻及蛔虫性肠梗阻等。任何年龄小儿腹腔感染均可引起肠麻痹而出现腹胀对腹胀患儿还要注意伴随症状和体征如：呕吐、便秘、呕血便血肠型、肠鸣音情况及有无呼吸困难等，因其可能会对诊断提供很大帮助。
①绞窄性肠梗阻：指伴有肠管血运障碍的肠梗阻。一般病情凶险，稍一延误诊断即可能导致该段肠管坏死穿孔继发腹膜炎，重者危及生命因血运障碍引起起肠壁血管通透性增加出现肠壁水肿及渗出并常为血性渗液有时可伴有呕血或便血腹部体征也常较为严重，除一般的肠梗阻体征外还可较早出现腹部压痛与肌紧张肠鸣音早期活跃晚期可减弱或消失。除索条所致酶粘连性肠梗阻可能出现肠绞窄外肠套叠肠旋转不良伴发中肠扭转等也属于绞窄性肠梗阻范畴，均在有关章节介绍放射科检查可能提示诊断，此外B超CT等影像学检查及腹腔穿刺对确定腹水有较大帮助
②粘连性肠梗阻：粘连性肠梗阻是肠管之间或肠管与腹部其他脏器之间的粘连或索带压迫导致的肠梗阻约占各种类型肠梗阻的20%～30%粘连性肠梗阻按病因可分为先天性与后天性两大类前者可由胎粪性腹膜炎、美克尔憩室炎及肠旋转不良等疾病引起。后者多由腹腔炎症或腹腔手术后的粘连所致，腹腔结核与肿瘤等也可以引起粘连而产生梗阻本节主要介绍后天性因素造成的肠梗阻。粘连性肠梗阻的诊断还应包括完全性或不完全性绞窄性或非绞窄性以进行及时、恰当的治疗本症的共同临床表现为腹胀、肠型肠鸣音亢进及不排便等。
　　③先天性肥厚性幽门狭窄：先天性肥厚性幽门狭窄主要是由于幽门环肌肥厚、增生。引起幽门部管腔狭窄，导致胃的输出道不全性梗阻本症常于新生儿期发病，发病率为1‰～3‰;男性明显多于女性约为4∶1～5∶1。病因尚无定论有先天性肌肉发育异常神经发育异常遗传及内分泌因素等假说因梗阻部位较高故仅表现为上腹部胀。
④十二指肠闭锁与狭窄：十二指肠闭锁与狭窄可发生在任何部位但最多见于十二指肠乳头的稍远侧且以膜式闭锁与狭窄最为多见闭锁及严重狭窄者常于生后早期发病轻者也有到儿童期才来就诊。发病率为0.1‰～0.25‰，女性略多于男性曾有人提出本症是由于胚胎期十二指肠部位的腔化过程出现障碍但难以解释为何有高达50%的伴发畸形，目前更倾向于本症的病因与胚胎期全身发育障碍有关伴发畸形主要有：肠旋转不良、环状胰腺21-三体综合征及先天性心脏病等。因为梗阻所致胃及十二指肠内气体及液体滞留，所以常表现为上腹部胀。
⑤先天性肠旋转不良：先天性肠旋转不良是指在胚胎期肠管发育过程中中肠以肠系膜上动脉为轴心的旋转运动发生障碍，使肠管位置变异和肠系膜附着不全导致十二指肠受压而出现高位肠梗阻症状。本症常在新生儿期发病，发病率约为1.7‰男性略多于女性。本症有时表现为上腹部胀发生中肠扭转、肠坏死可出现全腹胀。
⑥空回肠闭锁与狭窄：空、回肠闭锁与狭窄是引起新生儿肠梗阻较常见的先天性消化道畸形之一。闭锁明显多于狭窄，发生在回肠部位的闭锁多于空肠，其次是十二指肠结肠闭锁极少见。本症发病率为0.33‰～0.66‰男性略多于女性其病因已被大多数人认可。即由于肠扭转肠套叠、血管畸形及炎症等病变引起胎儿肠管血运障碍，导致肠管坏死和(或)穿孔经修复后形成该段肠管的闭锁或狭窄根据病变情况的不同而表现出不同部位和程度的腹胀。
⑦小左结肠综合征：小左结肠综合征是一种主要表现为左半结肠痉挛和运动功能障碍的一过性疾病，主要临床表现为不排胎便和腹胀钡灌肠酷似先天性巨结肠而痉挛段肠壁内神经节细胞正常。本症均在新生儿期发病，一部分患儿的母亲患有糖尿病，导致患儿的胰高血糖素增高使降结肠和乙状结肠的舒张功能受到抑制而引起功能性肠梗阻本症经简单处置大多可以自愈。


2、腹水、血腹相关。
(1)血腹或血性腹水：内脏器(尤为实质性脏器)损伤或血管破裂常引起出血血液积存在腹腔则称为血腹各种原因所致的绞窄性肠梗阻所出现的腹腔渗液常为血性为血管内压力增高与血管壁通透性增加所致。出血性坏死性肠炎不仅出现血性腹水还可排出血便并带有一种特殊的腥臭味此外，晚期恶性肿瘤也常伴有血性腹水。血腹与血性腹水间并无明确界限但均为病情危笃的表现其中大部分患儿需要急诊手术但也有的只需密切观察(如中等程度的出血性、坏死性肠炎)或保守治疗(晚期肿瘤)。临床体检B超CT检查可提示腹腔内有游离液体，但最后确诊常需要通过腹腔穿刺。抽吸出不凝的血性液即可确诊为血腹如抽出的血液马上凝固则说明刺入血管。本症大多引起腹胀，除中到大量液体本身的占位性改变外血性液刺激消化道引起胃肠道麻痹肠淤张也为腹胀的重要原因。一般为全腹胀有压痛与肌紧张者居多中到大量液体积存叩诊有移动性浊音或为全腹浊音，少量可仅表现为肠麻痹而呈鼓音肠鸣音减弱或消失血红蛋白的动态监测必不可少如其数值进行性下降要毫不犹豫地手术探查。
（2)气腹：气腹是指腹腔内出现气体而言因为正常人腹腔不应存在任何气体，所以一般说来气腹均为病理状态且大多为消化道穿孔所致，少部分为腹腔或肠道产气菌的感染除新生儿自然气腹等极个别情况外，一般气腹患儿病情危重应紧急处置，并大多数需急诊手术探查临床医师也按气腹量分为轻度中度和重度但无客观衡量指标。放射科检查对气腹的诊断极有帮助即使少量气腹也可以通过腹立位平片发现膈下游离气体而确诊。危重患儿可以摄水平侧位的X线平片疑为气腹者应禁忌做消化道钡餐造影防止钡剂漏至腹腔，无法清除有时可通过腹腔穿刺确诊，并起到临时减轻腹压的作用。B超或CT检查对气腹诊断价值较小。气腹大多可引起腹胀，气腹量大腹胀必然严重腹部叩诊一般呈鼓音常有腹部压痛与肌紧张而不伴肠型，肠鸣音减弱或消失。