【专题】孕37周，羊水栓塞？心衰？子痫前期？--产科疑难病例讨论

（3月21日）主诉：停经8+月，下肢水肿1月，寒战、心悸伴腹痛1小时。
临床表现：25岁已婚女性，孕2产0。平时月经规则，LMP：09年7月4日，EDC：2010年4月11日。孕期不定期产检，血压、胎心正常。系统B超：羊水指数224mm，余未见明显异常。近一月始出现双下肢水肿，休息后无缓解，无胸闷、气促等自觉不适，夜间可平卧入睡。今晨4：30无原因出现寒战、心悸，感胸闷、气促，不能平卧，无胸痛、头晕、视物模糊及咳嗽、咯血及鼻塞，伴不规则腹痛，无恶心、呕吐及腹泻，无阴道流水，自觉胎动好。于5：30急诊入我院，查血压150/90mmhg，尿常规：尿蛋白1+。
既往史：既往体健，否认心脏病、呼吸系统疾病、肾病、血吸虫病、癫痫等病史。
入院体查：T38.7°C，P150次/分，R28次/分，Bp150/90mmhg，休息20分钟测Bp145/92mmhg，血压饱和度98%。神清，检查合作，水肿（+），咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，肺部未闻及罗音。心界不大，心率150次/分，率齐，未闻及病理性杂音，肝颈静脉回流征阴性。腹隆如孕足月，扪及不规则宫缩，宫高36cm，腹围107cm，胎位LScp，肩先露，未入盆，胎心204次/分。阴指：宫颈管长约1cm，宫口未开，质软，位后，先露不清，S-3.
辅查：急查血常规：wbc14.6*10~9/l,Hb123*10~9/l,N92.6%,Plt110*10~9/l.凝血常规：纤维蛋白原4.837g/l,余正常。E8A：K3.21*10~9/l，余正常。心电图：室上性心动过速。B超：宫内妊娠LScp，活胎，胎心202次/份，羊水指数175mm，估重约3000g。心肌酶示：乳酸脱氢酶385升高，余正常；细菌培养阴性；肝肾功能正常，血脂高，血流变异常，未行肝胆B超。
诊断：1.孕2产0，宫内妊娠37周，LScp，活胎，先兆临产；2.心衰；3.轻度子痫前期；4.胎儿宫内窘迫？5.妊娠合并上感？6.羊水栓塞？7.横位。
处理：立即半坐位，予吸氧、地塞米松20mg静推，西地兰静推，过氧化碳酰胺静滴改善胎儿宫内环境；心电监护，计24小时出入水量。静推地米后10分钟孕妇寒站即明显缓解，经上述处理大概1小时后，孕妇心率、呼吸、血压恢复至正常范围，能平卧休息，整个生命体征（除体温）神奇般恢复了正常；孕妇体温波动于37.5-38.8度之间；胎心150-170次/分之间。
孕妇生命体征平稳后，于当天上午行子宫下段剖宫产术娩一活女婴，体重3100g，阿氏评分1′-9分，5′-10分；胎盘胎盘无异常，手术顺利，术中Bp、P、R、So2均正常，出血约300ml。术后生命体征平稳，血压、脉搏、呼吸均正常（血压90-115/60-75mmgh，P60-85次/分）；术后当晚体温即降至正常范围，仅术后第二天下午再次出现体温高（38.9度）。目前为术后4天，复查血常规：wbc10.99*10~9/l，N75%；E8A正常。患者术后恢复好。术后一直用极化液及肌苷护心。复查心电图正常。术后尿蛋白阴性。
个人疑问：1.此患者胎膜未破，羊水栓塞诊断牵强。2.高热，无明显上感症状，上感诊断似乎也很牵强。3.为什么会突然寒战呢？一直没想明白。4.心衰症状为何恢复如此迅速？未发现任何心脏器质性病变。5.高热、寒战、心衰都可能是感染引起，可是感染灶在哪里呢？6.本身寒战可致血压高及尿蛋白阳性，子痫前期诊断待商酌。7.寒战、高热、心衰能不能用一种疾病解释呢？是妊娠致子痫前期——合并感染——诱发心衰？；本身感染——导致寒战、高热----致血压高？心衰？
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