【病例讨论】高处坠落伤，抢救无效死亡，广积经验

一高处坠落伤病人（工地上24米高摔下），伤后半小时入院，入院时病人烦躁，心率130次/分，血压140/85mmHg，全身CT提示骶骨骨折，后腹膜血肿。B超：肝周少许积液。入院后给予外周静脉多通道输液、代血浆、多巴胺+间羟胺抗休克等治疗，HGB106g/L.病情发展较快，30分钟后意识不清，叹息样呼吸，心率变慢60-80次/分，血压测不出，血氧饱和度50-90%，瞳孔散大，直径约5mm，反射迟钝，此时胸穿、腹穿未抽出血性液体。给予静推止血药、肾上腺素、阿托品，建立股静脉通道，气管插管给氧，加快代血浆补液速度，及加大多巴胺+间羟胺抗休克，纠酸后，患者生命征有所好转，率变慢110次/分，收缩压140-170mmHg，血氧饱和度90%，瞳孔缩小至4mm，双手乱动。降低补液速度及多巴胺速度，转入ICU，呼吸机辅助呼吸，输入红细胞及血浆等，监测：血压、血氧饱和度未测及，心率114次/分，瞳孔6mm，固定，此时腹部膨隆，张力很高，下肢表浅静脉怒张，双侧胸腔均能抽出大量不凝血，腹腔穿刺少许不凝血,HGB19g/L.。继续给予输血、血浆、代血浆、补液、纠酸、多巴胺+去甲肾上腺素抗休克等治疗，无效，血压、血氧饱和度一直未测及，瞳孔散大固定，一直有心率80-120次/分，先律齐，后律不齐，皮肤出现花斑。血液输完后，心率逐渐下降，节律极度不齐，见室性。抢救无效死亡。
思考：1、静脉通道应该建立在上肢或颈静脉？
2、此时用止血药有效么？止血及防治DIC的平衡怎么掌握？
3、后来患者出现双侧胸腔大量出血，DIC所致吗？
4、后腹膜一般出血都很严重，早期需要手术么？手术时机怎样掌握？
5、大家分享高处坠落伤好的救治经验和教训？
这种病人尽量少搬动，最开始生命征还能维持，后来转入ICU后就不行了，腹部隆起，并张力高（腹腔穿刺抽出血液不很通畅，考虑骨盆腹膜后血肿），搬动所致骨盆再次大出血不除外。

想通过大家了解：后腹膜出血保守治疗及手术探查止血比较研究。

07-04补充：最初建立深静脉通道后抗休克的确没有控制好，一下血压串上来了，平均压应维持60mmHg左右。 最初胸腔穿刺未抽出血，呼吸音可以，瞳孔一直等大，腹部隆起，张力高，腹穿抽出血液不怎么顺利，考虑还是后腹膜血肿（后面未再行B超）。在ICU，血压和氧饱和度一直未测及（长时间如此并瞳孔散大，救治希望大么？），手工测压收缩压约40mmHg，但很有意思：上肢静脉输血维持时，一直有心率（心功能好啊）。但希望不大，输血停止后，心率随即紊乱，然后停止。（可能是靠持续输入的血液供应维持冠脉灌注血供吧，输入再多的血液也是漏在腹腔了）。一直无肺水肿、气胸体征。