第八届肝脏外科会议的主要内容（原创）

　　第八届肝脏外科会议于5.27-5.30在昆明召开，参加这次会议的代表有４００余人，有知名的裘法祖、吴孟超、汤钊猷、刘允怡（香港）、彭淑慵院士，以及严律南、陈规划、姜洪池、董家鸿等知名教授。
　　裘法祖教授介绍了年轻医师的培养和如何创新的问题。
　　吴孟超教授介绍了原发性肝癌的外科治疗及存在的问题：１肝癌的早期诊断依然存在问题：包括ＡＦＰ、影像血诊断、高危人群的普查等，术前后诊断符合率为97.4％。对早期肝癌以ＡＦＰ＋ＨＢＶ免疫指标＋ＵＳ*ＣＴ／ＭＲＩ*肝动脉造影*碘油ＣＴ*肝活检的程序诊断，对ＡＦＰ阳性诊断符合率高达98％以上，对ＡＦＰ阴性者高达83％。对于早期肝癌的诊断仍是主要问题，一是技术性因素（病灶<1cm、ＡＦＰ阴性），二是非技术性因素（缺乏主动就诊、定期体检）。关于二期切除，以往的概念是“对于巨大且不能切除的肝癌，行综合治疗待其缩小后再予以切除”,事实上存在这样的问题：1巨大且不能切除的标准？2哪些治疗可能会使肿瘤有一定规律的缩小？3缩小后再予以切除的指征？吴教授认为，1绝大多数的巨大肝癌只要有完整的包膜，无子灶，估计残肝功能能良好代偿，应一期切除，2对原肿瘤边界不清，或属浸润性生长，与肝内外大血管无明显边界，经综合肿瘤后边界变清者，可二期切除，疗效也比不切除好。我国肝癌90％合并有肝硬化，肝癌的治疗很大程度上决定于肝功能的代偿水平。对于肝硬化，Ａ级，肿瘤占据半肝甚至三叶，手术可能引起肝功能衰竭，如前白蛋白接近或处于正常水平，ｒ球蛋白＜26％，可首选肝切除。Ｂ级，肿瘤可切除，此时既要考虑肝功能因素，也要考虑肿瘤大小带来的切除范围的因素，他们认为积极保肝是手术的前提。1对于早期肝癌（<5cm），保肝后肝功能好转，手术。2早期肝癌，肝功能可转变，但肿瘤位于肝实质深部且接近第一、第二、第三肝门，优先考虑微创治疗。3对于>5cm并伴有血管侵犯者，ＴＡＣＥ等治疗为宜。Ｃ级，或不可逆的Ｂ级，如为早期，肝移植首选；如肿瘤>5ｃｍ或多于3个或有血管浸润，仅能接受中西医结合的抗肿瘤和支持治疗。对于转移癌，国内外公认的方法是切除，但个体差异很大，位于深部的单发或多发应选择微创治疗。主张应用ＴＡＣＥ、生物治疗、全身化疗、内外放疗、中医中药、免疫化疗（小剂量化疗＋细胞因子）、抗乙肝病毒（贺普丁和胸腺肽）。他们提出肝转移的预防重点是门静脉癌栓的处理。包括手术切除、癌栓吸除、激光消融（疗效好）、ＴＡＣＥ、经皮门静脉化疗。
　　汤钊猷教授展望21世纪肝脏外科，1乙型丙型肝炎、黄曲霉素、酒精仍是主要因素。乙肝疫苗的接种、干扰素的治疗会使乙肝丙肝发病率有所下降，尤其是局部地区。肝细胞癌相关外科数量可能会减少。2肝癌的治疗在一段时间内仍是外科治疗其主要作用。3肝移植在肝癌的治疗中的地位会缓慢上升，其主要适应证仍是Ｂ级或Ｃ级伴有肝硬化者，无血管侵犯的肝癌。4微创外科技术和观念将对肝癌的治疗有深远影响。5选择性化疗将使更多的肿瘤缩小。细胞因子、分化诱导剂、抗血管生成剂、基因治疗、瘤苗可能会有主要作用。6肝癌转移复发将是下一个目标。发现肝癌转移是第八对染色体短臂的缺失，尤其是8ｐ23的位置。还有很多与复发和转移有关的因子、基因等。
　　香港的刘允怡教授介绍了他们对不能切除的肝癌，经降期治疗后再手术的经验。1肝癌降期：近年来不断涌现的治疗方法，局部治疗和综合治疗的进步，出现最初不能以肝切除治疗的肝癌变成可以切除的现象，就是降期后切除。2方法：ＴＡＣＥ、化疗＋放疗＋Ｉ１３１抗铁蛋白内放射、肝动脉结扎＋肝动脉插管灌注化疗＋放射免疫治疗＋局部外放射、肝动脉内注射钇90微球、全身化疗。刘允怡教授主张全身化疗药物为顺铂（２０ｍｇ／ｍ２、ｉｖｇｔｔ、１－４天）、干扰素ａ（5ＭＵ／ｍ２、皮下、１－４天）、阿霉素（４０ｍｇ／ｍ２、ｉｖｇｔｔ、１天）、５－ＦＵ（同阿霉素）。或阿霉素。化疗共用６次，每３周一次。3降期后切除的优点：极差预后的晚期肝癌，可达到切除标准，给晚期肝癌患者以更多的希望。4激情方法的选择主要依靠病人的整体情况、肝癌分期、肝功能、病人的选择、医疗单位的技能、设施和治疗方案等。
　　彭淑慵教授介绍了肝后隧道的建立与绕肝带的使用：1先游离肝脏后放置绕肝带：分离右肝静脉和肝静脉共干，游离肝静脉间切迹成袋状，然后打开小网膜，显露尾状叶。显露肝下下腔静脉，打开腹膜沿腔静脉向上分离。入看到右下肝静脉，作为分离开始的标志。沿尾状叶的后方和腔静脉的前方用止血钳向上分离5－7ｃｍ，托入止血带。在肝门部分离左右肝蒂汇合部，在其上方向后分离，直至肝尾状叶后方，形成肝门分叉上方隧道，将绕肝带的尾部由该隧道穿出。放置止血板。2不游离肝脏放置绕肝带：切断镰状韧带，显露肝右静脉和共干，依照上述方法放置绕肝带，然后行逆行性肝叶切除。阻断时间可30分以上，肝正中裂劈开过程中可持续阻断，视野清楚、输血少、手术时间明显缩短。术后无肝功能衰竭和与本操作有关的并发症。
　　严律南教授介绍了他们医院应用肝移植治疗原发性肝癌的经验。共１６０例病人，其中６４例为肝癌（５８．２．２.１.１）。他们认为在我国肝癌肝移植的指征为：1小肝癌及尚可切除的肝癌合并肝硬化或伴有肝功能不全者，若肝硬化不重，肝功能尚可，应选择肝切除。2不能切除的大肝癌，无门静脉癌栓或无远处转移者。3门静脉主干有癌栓为肝移植的禁忌。移植中采取的一些辅助措施：1术前化疗、ＴＡＣＥ等2术中技术改进，包括先转流后游离肝脏、游离肝脏时尽量不挤压肿瘤。3术中腹腔化疗药物冲洗。4术后免疫抑制剂的用量。5术后化疗。
　　上海中山医院的吴志全教授介绍了几种肝癌肝切除技术的改进。包括逆行性肝脏部分切除术、第八段肝肿瘤切除法、全尾状叶切除法、第四段肿瘤切除法。
　　南京大学鼓楼医院的丁义涛教授介绍了人工肝的临床应用。
　　哈医大姜洪池教授介绍了门脉高压症外科治疗的几点看法。他认为断流手术不宜过分扩大手术范围，断流的关键是规范的手术操作和完善彻底的止血措施。只要对食管下段几胃底区域静脉作确切的离断止血，保证游离充分的食管长度（至少6ｃｍ），加之高压的门静脉与低压的体循环之间的交通支的逐渐形成和有效分流，近远期止血率还是满意的。分流＋断流术值得推荐。他们应用保脾手术，贲门周围血管离断后，将脾静脉在肠系膜下静脉汇合前切断，远段于左肾静脉搭桥吻合。保脾的原则应实行“个体化”，根据病人的年龄、肝功能分级、门静脉压力、脾大小、脾功能亢进程度、出血情况、既往手术史和全身情况而定。尽可能减少对肌体的打击和对肝功能的影响。