【共享】单人操作肠镜

单人操作笔记
1 根据“轴保持短缩法”划分结肠镜插入水平
所谓“轴保持短缩法”是指将移动度很大的乙状结肠、横结肠一开始便使之
短缩，保持镜身在直线状态下最短距离的插入方法。根据短缩时的部位从初学者
到高级者将此插入法划分为以下四级水平。
1 级水平：对轴保持短缩法毫无概念，只是停留在循腔推进法的插入阶段，
此阶段以初学者居多。
2 级水平：从整体来看，以推进法为主，用α袢曲或 N 袢曲通过乙状结肠—
降结肠移行部（SD 移行部），当内镜前端通过脾曲到达横结肠后开
始进行短缩操作的插入技术阶段。
3 级水平：与 2 级水平相比，3 级水平能够控制内镜，用α袢或 N 袢通过乙
状结肠—降结肠移行部，内镜前端到达降结肠后进行乙状结肠短缩
操作的插入技术阶段。
4 级水平：从直肠乙状结肠一开始即保持内镜轴并短缩肠管，在乙状结肠不
形成袢曲下通过 SD 移行部，即能够使用“轴保持短缩法”的插入
技术阶段。所谓 5 级水平
如果“轴保持短缩法”有最高级
别—5 级水平的话，其插入技术可能
达到如下水平：即指在内镜插入时无
需多余动作，仅协调角度和内镜的旋
转度，保持适当的空气量和插入长
度，通常都能将冗长的 肠管套叠于
取直的镜身上。处于这一 阶段的熟练者，对 A 型走行乙状结肠通常用 1 分
钟左右、B 型走行 3 分钟左右、C 型走
行用 5 分钟左右就能够插入到盲肠。另
外，最重要的一点是这些人都有着一双
敏锐的“鹰眼”，能够准确地判断出II
型等微小癌的存在与否。2 由插入水平区分初级者、中级者、高级者
为了方便起见,本书将内镜插入技术水平按以下定义分为初级者、中级者和高
级者三个阶段，另外，书中对内镜检查助手的职责也有所涉及(图 1，表 1)。
初级者 指那些现在将要开始或已从事结肠镜检查不久的医生。因其检查次数不足 300
例，所以送达盲肠的插入成功率仍处于不稳定状态。此阶段的目标是对肠道走行
简单的患者，能够确实地将内镜插入盲肠。如果按水平划分大概相当于“轴保持
短缩法”的 1、2 级水平。处于 1 级水平的初级者，只允许将内镜插入到乙状结肠
处，而处于 2 级水平者常给患者造成痛苦，应使用较柔软的结肠镜和采用α袢法
插入。
中级者 对于结肠走行规律的患者能够确保插入成功，但约 30%患者插入比较困难。
一般来说相当于用单人操作法行结肠镜检查 300 例以上者。处于这一阶段的医生，
其目标是对 90%以上的患者都能够顺利地进行全结肠镜检查。如果用短缩法的标
准来衡量，大概相当于轴保持短缩法 3~4 级水平。处于 3 级水平的医生在插入时
常会给患者带来痛苦，因此 3 级水平的中级者尽可能不用 N 袢或α袢通过法，而
4 级水平者，一开始就应以乙状结肠的短缩为目标。为此应使用较硬的结肠镜，使
用柔软的内镜是很难上升到 4 级水平的。
高级者 指在短时间内确保 95%以上的患者都能进行全结肠镜检查的医生。既使是高
级者，当其遇到曾作过腹部手术的患者，乙状结肠冗长的患者，都需要花费一些
时间，即乙状结肠呈 C 型走行时(参照 P64)的插入手法尚未达到熟练的程度。这类
水平者的目标是对几乎所有的病例都能在 5 分钟左右，最长 10 分钟以内抵达盲肠。
相当于轴保持短缩法 4 级水平的那些几乎能完全插入的医生，他们对近乎所有的
病例都能够在平均 3 分钟左右插入。对于处于 4 级水平的高级者来说，应该以提
高轴保持短缩法的精度和可靠性为目标。 表 1 本院胃肠中心的结肠镜培训规划
第 1 阶段：见习高级者的操作，图像记忆训练学习早期大肠癌的概念及腺管开口形态的基
础知识
第 2 阶段：进行乙状结肠的内镜检查，了解其基本技术
早期大肠癌诊断学的实施
第 3 阶段：开始进行全大肠内镜检查及其基本技术的实践
以 10 分钟为限，过时由高级者替换
第 4 阶段：进行全大肠内镜检查，应用基本技术，进行热凝固及息肉切除的实践
进行早期和进展期大肠癌的研究
第 5 阶段：进行全大肠内镜检查、行内镜下粘膜切除术(EMR，EPMR)等内镜的治疗
※全部过程应在高级者的指导监督下进行
※对所有内镜下切除及手术后的标本均在解剖显微镜下观察，并进行内镜和病理诊断的对比研究3 内镜检查助手的职责
对于内镜检查助手来说，首先应了解患者的身体状况及某种程度的心
理状态是非常重要的。然后在熟知有关器械，诊治配件的基础上配合内镜
医生使内镜的插入及内镜下处置,诊治过程得以顺利安全地进行。因此，在
整个内镜检查过程中，助手的作用至关重要。希望注意以下具体事项，以
发挥助手作用(图 1、2)。
《具体事项》
(1)检查前后必须对内镜器械、诊治配件等进行保养、检查。
(2)不要忘记安慰患者，消除其羞涩心理和不安感，在整个检查过程中要密
切注意患者的反应及监视器的变化。
(3)帮助检查台上的患者保持正确的姿式和体位。
(4)为确保内镜的顺利插入，应不断地在内镜和肛门四周涂抹赛罗卡因胶冻
等润滑剂。
(5)根据需要用手按压腹部和变换体位。
(6)在内镜处置及治疗时，要迅速地准备好所需的诊疗器件，密切注意监视
器的屏幕，配合医生，使内镜治疗得以顺利进行。
(7)留心患者在检查、处理、治疗后的情况，向患者说明有关腹胀、排气、
腹痛的对症处理等。(二)结肠镜检查的体会
结肠镜检查的目的是以发现病变为第一宗旨，重要的是在不给患者
造成痛苦的前提下，尽量在短时间内完成检查。为达到这一目的，必须
注意以下几个方面：
第 1、考虑到患者的身体、心理的承受能力，主动和患者谈心是极
为重要的，这对随访病例也同样重要，唯有与患者积极地交流感情，才
能使患者对检查产生信赖感。以此为前提，可训练出快速而又准确的检
查技术。
第 2，要对疾病和病变的基本知识及其内镜图像有清楚的认识，这
一点也是至关重要的。例如：对于Ⅱc 病变，必须事先了解其以内镜图
像为主的全面知识，进而认识Ⅱc 型病变的具有特征的内镜图像形态，
否则根本不可能发现Ⅱc 病变，更谈不上治疗。
第 3，重要的一点是结肠镜操作技术的养成。正确的技术来自于对
内镜操作的正确的思考方式和坚持不懈地努力，尽可能地模仿高级者的
正确动作，再将之转化为自已的技术。其实，培养技术人员的领域和训
练运动员的方法很相似。在学习中，掌握结肠镜插入的每个微妙的技巧
过程也可以说是基本操作技术的一种连续过程。将学到的技术牢牢地印
入脑海中，使技术能更上一层楼，为此要尽量避免间断，这一点也与体
育相似。尽管各种操作技术的学习方法都与体育训练相似，但是不能忘
记其本质上的差异。即结肠镜检查技术是一门与人类生命息息相关的技
术。因此，必须认真学习前人的经验，更要绝对禁止一切不可靠的，牵
强的动作。在此基础上，从事结肠镜检查的医生还需要持有经常不断提
高自身技术水平的坚强信念。缺乏这种觉悟的人，只能限于乙状结肠镜
检查的程度，而全结肠镜检查从一开始就应交给其他的高级者。了解自身实力，量力而行(术者的个体差异很大)
当插入困难时，又想要观察到盲肠，而如果检查时间过长难道就不会给患
带来痛苦吗?结肠镜检查如果时间过长会导致：
•勉强地插入内镜会损伤肠粘膜，对微细病变的观察造成困难；
•空气量增加会导至肠管的扩张、伸长以及弯曲角度变锐，使插入越来越困难
•由于给患者造成了很大痛苦，患者自然不希望再做检查，这样会防碍今后
复查和随访；
•长时间地占用检查台，会影响整个内镜检查过程的顺利进行等很多弊病。
所以要对自己的内镜插入技术有一个正确地了解，如感到力不从心时要
时移交给高级者进行。万一不能移交，应该果断地终止检查，重新委托给高
者，或选择其它的检查方法。
我们胃肠中心对初学者的培训是按照以下步骤进行的，第一个月见习，
二个月从事健康检查(人间 dock)的乙状结肠镜检查，第三个月进入了全大肠
检查阶段(结肠镜检查每日进行)。全结肠镜检查要求在规定的 10 分钟内完成
超时就要移交给高级者。
根据肠管的长度、有无粘连、结肠系膜的状况等将患者分为“难插入”
“易插入”两种类型。即使是“易插入”患者，如果由初学者来检查，也常
会变成极其复杂的插入困难的肠管。这是由于在插入内镜时,因过度送气及强
推进肠镜使肠管扩张、伸长，而引起弯曲和结袢所致。一旦造成这种局面，
便随后移交给高级者，也很难再插入。
另外，即使是同一位患者，如果由中级者进行检查，其痛苦和花费的时
却大相径庭。这是由于插入手法的微妙差异而改变了肠道的难易程度，所以
须完全按照插入的基本要领，一例一例认真地谨慎插入。
与患者交谈
大多数患者因对检查怀有不安或担心会检查出疾病，而在检查中过份地
张。检查中由于肠道内的气体量过多或内镜的压迫可引起腹部膨胀感或压迫感以及检查中应自然排气不需忍耐等情况都要事先向患者说明。不论是初学者、
中级者还是高级者，在检查中都要主动和患者交谈以消除患者内心的不安和紧
- 9 -张，并密切注意观察患者的一般状态。
对病变形态的认识—疾病的存在诊断类似于采蘑菇
在结肠镜检查中，能够发现的病变大多限于术者认识的病变形态。病变的
发现受术者个人的知识积累和经验丰富程度所左右。试举一个上山采蘑菇的例
子。如果他是非常了解各种蘑菇的形状、模样、色泽间差异的人,并且又有过多
次采摘经验,那么他在采蘑菇时总是收获颇丰。上山采蘑菇的次数越多，辨别“是
美味的蘑菇还是有毒的蘑菇”的能力也会随之增强。这样随着收获的增加，他
也逐渐成了一名辨别蘑菇种类的专家。同样的道理也可延用到对大肠疾病的诊
断上，如果对各种病变形态能够准确识别，即可在一瞬间抓住病变的特征，做
出正确的诊断。特别是对微小癌或是IIc 型早期癌等病变来说，重要的是事先充
分了解其内镜下图像特征，认识其形态，也就是说只有怀着积极发现病变的意
志进行检查，才会发现病变。
欲速不达、
进行结肠镜检查时越是时间紧迫、精力不足,反而比平时还要多花些时
间来对待每一个病例。这是因为想尽早结束的焦躁情绪会使操作杂乱无章
不知不觉地便不断地推进内镜以致形成插入困难。在这种状态下行结肠镜
检查时,首先要保持镇静，其次要有比平时还要多花时间的心理准备，按部
就班地谨慎操作，其结果反而可能会短缩检查时间。这种越是时间紧迫越
要缓慢操作的体会，正是受“欲速则不达”这句谚语启发而来。
是结肠镜之神作弄人吗?
大肠走行因人而异千差万别。初学者和中级者一旦掌握了自己
的一套顺利插入的方法就会被“我终于发现了结肠镜插入法的真
理!”、“结肠镜之神终于向我微笑了!”等等诸如此类的成就感所包
围。但是这种感觉通常都不会持续很久。很快又会觉得结肠镜之神在作弄
人!然而这正是由于自己的插镜技术尚未臻熟练的缘故。内镜医生正是在理论
和实践,假设和验证，荣耀和挫折的反反复复中一步一步地成长起来的。轴保持短缩法
是指短缩乙状结肠及横结肠的游离肠管，使内镜的轴呈直线状态，以最
短距离插入的方法。短缩法采用钩住皱褶(hooking the fold)，通过吸引
和退镜的操作使肠管短缩套叠，就好像将拉开的手风琴风箱合上那样插
入。
在乙状结肠为使内腔向右转，则右旋镜身交替着穿过皱褶，这种操作
称为回转穿行技术。而对横结肠的处理与乙状结肠正相反，又为使内腔向
左转，采用左旋镜身插入。这种短缩法既可在短时间内插入又不给患者带
来痛苦，是结肠镜检查的基本方法，希望务必掌握。轴保持短缩法基本操
作的要点在于适量地、灵活地调节肠腔内的空气量，这绝不是指应多送气
使肠管过度伸展，而应该是稍微减少空气量，空气量减少后肠管变为柔软
短缩，肠管弯曲的角度变缓,再采用回转穿行技术便可几乎呈直线地插入
了。3 结肠镜插入的基本要领
通过内镜的操作和空气量的调节，能够在瞬间不留死角地观察
到皱褶里面的情况，必须使手部动作能够准确无误地传递到内镜的
前端才能实现(图 9)。另外，只有能够随意地控制病变与内镜之间
的距离，并一直保持适当的间距，才能够进行充分、实质地观察和
对准焦点拍摄照片。在腺管开口类型(pit pattern)的放大观察时，如
果无法保持适当的距离则对不准焦点，是不可能得到准确的信息
的。再者，在内镜治疗之际，如果不能随意地控制内镜的前端，让
其毫无阻碍地接近病变，那么这种内镜的治疗本身就存在着危险
性。基于上述前提，将插入技术的基本手法分为六点介绍如下：
轴保持 短缩法
如何保持内镜轴呈直线状态，又不使肠管伸展，边短缩肠管边
推进内镜，这是结肠镜得以顺利插入的基本要领。如果内镜轴直线
状态，就能够将手部动作准确地传递到内镜的前端。经常保持直线
的镜轴边短缩肠管边插入的轴保持短缩法，是可能完全控制内镜的
插入法的基础(图 10,11)。在弯曲的肠管插入内镜过程中镜轴总是会
出现一些暂时的偏离现象，应不断地将偏离的镜轴纠正到直线状
态。绝对避免在镜轴偏离状态下继续插入。
为了使肠管短缩后插入内镜，最重要的一点是随时随地退回
(pull back)内镜。在弯曲处，如果用力推入内镜，可以使肠管伸展成
袢曲。有时看起来管腔象水管一样，但向前一推进患者就喊疼，而
且下一个弯曲将会更显著。而镜轴不断地偏离则插入越来越困难。
在弯曲处适当调节肠腔内空气量和退镜操作使角度直线化，对结肠
镜的插入是十分重要的。旋转镜
身勿过度，并立即回转
无论需要多大角度，如果将镜身向右方旋转 180 度，向左
方旋转 180 度，按道理应该能够覆盖 360 度的范围。而实际上
很少需要旋转如此大的角度，由于旋转度与角度操作相配合，
既使再大的弯儿也能越过。旋转操作就好象操作汽车方向盘一
样，需要注意的是旋转后要立刻稍微转回(图 14)。
在离肛 门一定距离处握持内镜
基本上握持镜身的位置应距肛门不宜过近。以保持距肛门
30cm 左右的地方为宜，这样容易保持镜轴呈直线状态。还有
一个好处是以肛门为支点利用杠杆原理，这样就毫不费力的使
内镜前端自由而而容易的活动。如果握持内镜的位置距离肛门