Microneurosurgical Atlas by Sugita(摘译）
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例1：眼动脉动脉瘤：牵拉视神经（右侧）
[译文]
这位59岁的妇女，术前2个月曾有过一次蛛网膜下腔出血。
手术：最初，看不到动脉瘤，因为动脉瘤位于右侧视神经的下方。切开视神经管之上的硬脑膜后，用金刚钻磨除视神经管上壁的大部分。没有磨除位于右侧颈内动脉上方的前床突。切开视神经管内段包绕视神经的硬脑膜。仔细解剖视神经与仍未暴露出来的动脉瘤之间的粘连，同时用自动牵开器夹持脑压板，用其细端将视神经牵向内侧。每次牵拉不超过十分钟。确认眼动脉后，动脉瘤位于它的腹内侧。选一个11号的斜向一侧的Sugita动脉瘤夹，以使瘤夹的叶片尽可能与颈内动脉平行。尽管手术病情平稳，但术后血管造影仍发现有一小的动脉瘤残颈。
评论：（1）位于眼动脉起源近端的动脉瘤（C2段）是最难夹闭的动脉瘤之一，即使广泛去除视神经管的上壁。具体的困难程度取决于动脉瘤颈的位置和动脉瘤是指向内侧（指向视神经）还是腹侧（指向颅底）。由于以下的两个原因，除非动脉瘤很小，否则用一个瘤夹完全夹闭瘤颈通常是不可能的。第一个原因是：动脉瘤通常从颈内动脉向背内侧弯曲的部分突向内侧，因此，对一个宽颈的动脉瘤，其颈的近侧部分或远侧部分就可能有一小部分无法夹闭。第二个原因是：位于动脉瘤后方的骨性结构阻碍动脉瘤夹下方叶片的插入。有3/8的这种动脉瘤（包括目前这位病人）会有小的残颈。如果动脉瘤位于颈内动脉的远侧部分，那么完全夹闭瘤颈就容易一些。这时可以用一个成角的环形动脉瘤夹，因为动脉可以包在环内，此时动脉瘤后方无骨性结构阻碍。（2）在大部分情况下，切除位于颈内动脉上方的前床突没有必要，因为主要目的是使视神经得以活动以便牵开，而不是使颈内动脉活动，后者通常是灾难性的。（3）在这个位置的动脉瘤如果术中破裂，无法临时阻断颈内动脉近侧端。因此建议预先暴露颈部的颈动脉，尽管我们的这类病人从未发生术中破裂。作为紧急措施，用手指压迫没有暴露出的颈部的颈动脉结合术中诱导低血压，也会有效。
例2 三动脉瘤（右侧）
[译文]
术前三周，这位63岁的男性病人曾有过一次严重的蛛网膜下腔出血，但手术时神经系统查体已正常。
手术。采用右侧额颞入路。这三个动脉瘤中有一个位于左侧颈内动脉的少见位置上，一个位于右颈内动脉近侧，另一个为右大脑中动脉动脉瘤。孤立右侧大脑中动脉动脉瘤后再处理左颈内动脉动脉瘤。最初，我犹豫着是从左侧视神经的哪一侧，上面还是下面，插入动脉瘤夹，以及用什么形状的动脉瘤夹，后来，我用了一个刺刀形3号动脉瘤夹从视神经下方插入成功夹闭了动脉瘤。位于右侧颈内动脉近端的第二个动脉瘤，在技术上是很难的。它的圆顶部与小脑幕及前床突粘连，并且挡住了颈内动脉近侧端，仔细将动脉瘤的内侧壁推向外侧才显露出了颈内动脉内侧端。夹闭很成功，尽管位于动脉瘤后方的骨性结构妨碍瘤夹下方叶片的插入。位于大脑中动脉上的第三个动脉瘤很简单。术后过程很顺利。
评论。（1）本例中，位于左颈内动脉的动脉瘤是从对侧入路夹闭的，因为另两个动脉瘤位于右半球。然而，只有在特别情况下才能选择对侧入路来夹闭动脉瘤，因为临时隔离动脉瘤是不可能的，如果动脉瘤破裂将会出现灾难性后果。（2）我们曾手术过8例像本病人一样的从颈内动脉背侧突出的动脉瘤。术中有3例破裂，1例动脉瘤体撕脱。因此，在我们的病人中，这类动脉瘤术中出血和手术并发症的发生率很高（50%），而其它位置的动脉瘤的发生率较低（3%）。
例3：颈内动脉分叉部动脉瘤（右）
[译文]
手术前一天，这位53岁的男性病人有过一次较轻的SAH。
手术。打开外侧裂并使之开的较大。主要是从大脑中动脉的M1段逆行接近动脉瘤，而不是从颈内动脉去接近动脉瘤。在动脉瘤的两侧发现数支穿动脉，并将之分离动脉瘤。动脉瘤夹闭很容易。术后过程平稳。
评论。当颈内动脉颅内段（C1）较长时，处理一个起源于颈内动脉分叉部远侧端的动脉瘤，应该从大脑中动脉逆行至分叉部，因为需要尽可能减少牵拉额叶。重要的是开打外侧裂以方便进行上述操作。另一个要点是：在分叉部周围通常有两条以上的重要穿通支必须保留。如果动脉瘤很大，我们必须检查以避免偶然夹闭了位于动脉瘤后方的穿通支。
例4：突向内侧的动脉瘤：夹闭与穿刺（右）
[译文]
这位64岁的妇女主诉6个月以来视力障碍，但没有发生过SAH。右眼视力0.1，左眼1.0，并存在典型的左侧同向偏盲。
手术。右颈内动脉被弯向外侧，右视神经和视交叉的右侧被拉向背内侧。奇怪的是，动脉瘤的顶部不是位于视神经之下，而是被包埋在视神经中。如图所示，在动脉瘤的上方和下方发现有两个分开的神经结构。首先，用一个直的瘤夹，长18mm，夹在离载瘤动脉3~4mm的瘤顶一侧，而不是紧靠载瘤动脉，因为当动脉瘤的颈较宽时，紧靠载瘤动脉夹闭动脉瘤会导致载瘤动脉狭窄。但这次夹闭看来只是部分成功了，因为瘤夹在不停的跳动。通过在动脉瘤和A1段之间插入的小镜子，发现动脉瘤有一残颈。然后在第一个瘤夹和颈内动脉之间放置第二个同样的瘤夹，这次跳动停止了。这个瘤夹离载瘤动脉仍足够远，以保证没有载瘤动脉狭窄的危险。然后去掉第一个瘤夹。穿刺动脉瘤体后受牵拉的视神经变得很松弛，尽管仅抽出0.5ml血液。没有沿着松弛的动脉瘤进行解剖，因为可能会损伤视神经。术后，病人的视力和视野完全恢复。
评论。（1）很罕见的是，动脉瘤不是位于视神经之后，而是位于视神经束之间。穿刺被夹闭的动脉瘤后，神经束与动脉瘤之间的解剖关系变得清楚了。视神经的交叉纤维和非交叉纤维被动脉瘤的生长所分开是很罕见的。（2）一般来说，穿刺动脉瘤不是必须的，即使动脉瘤压迫颅神经，因为动脉瘤夹闭后其占位效应会逐渐减小。然而，穿刺有如下优点：穿刺可以证实夹闭是否完全；检查位于动脉瘤之后的穿通支时较容易；有利于受损的颅神经的功能快速恢复。夹闭动脉瘤后，没有必要沿着动脉瘤进行解剖，实际上这是危险的，因为这可能损伤重要结构，如穿通支和神经。
例5：用环形瘤夹夹闭向腹侧突出的动脉瘤（左）
[译文]
术前两天，这位67岁的妇女发生了一次较轻的SAH。
手术。左侧额颞入路。动脉瘤位于左侧颈内动脉之后，像术前血管造影所示一样指向腹内侧。首先，找到后交通动脉和脉络膜前动脉。将左侧视神经牵向内侧，用一个41号直角的环形动脉瘤夹从颈内动脉近侧向远端插入并与之平行。特别注意把环的转折处准确放置在动脉瘤与后交通动脉的交界处。从切开硬脑膜到缝合硬脑膜的时间：40分钟。术后过程平稳（见例6）。
例6：动脉瘤合并三叉神经痛（右）
[译文]
这位51岁的女病人患右侧三叉神经痛1年，无SAH。
手术。采用右侧额颞入路。右颈内动脉后面发现一个大的动脉瘤。右侧后交通动脉和脉络膜前动脉均从瘤体上走行。仅可以看到接近瘤颈的动脉瘤的一小部分。只有借助于一个小镜子才可以看到瘤颈，因为瘤颈正位于颈内动脉的腹侧。用一个35号斜角环形瘤夹从颈内动脉分叉部插入，以便将叶片尖端放在后交通动脉之后。没有穿刺动脉瘤。用环形瘤夹能大大简化手术过程，因此本次手术的主要部分仅用了15分钟。术后过程平稳。3个月后三叉神经痛消失。
评论。（1）突向颈内动脉后面的动脉瘤是用直角或斜角环形瘤夹的最好适应症之一。用环形瘤夹夹闭动脉瘤比用其它方法（如结扎）或用常规瘤夹要容易得多。为防止偶然夹闭起源于颈内动脉的重要穿通支，必须选择最合适的叶片长度的瘤夹。偶尔术中缩短瘤夹叶片的尖端是可取的（见例32）。（2）特别注意保护后交通动脉和脉络膜前动脉及其分支：成角环形瘤夹拐角处或叶片尖端的位置是确认保护上述动脉的最重要点。如果后交通动脉起源于动脉瘤体上，则可以重建颈内动脉，像例9的图所示，用第二个瘤夹夹闭动脉瘤。必须强调的是：就巨大动脉瘤来说，瘤夹的叶片要放置在离颈内动脉一定距离的地方。
[译文]
这位59岁的妇女，术前2个月曾有过一次蛛网膜下腔出血。
手术：最初，看不到动脉瘤，因为动脉瘤位于右侧视神经的下方。切开视神经管之上的硬脑膜后，用金刚钻磨除视神经管上壁的大部分。没有磨除位于右侧颈内动脉上方的前床突。切开视神经管内段包绕视神经的硬脑膜。仔细解剖视神经与仍未暴露出来的动脉瘤之间的粘连，同时用自动牵开器夹持脑压板，用其细端将视神经牵向内侧。每次牵拉不超过十分钟。确认眼动脉后，动脉瘤位于它的腹内侧。选一个11号的斜向一侧的Sugita动脉瘤夹，以使瘤夹的叶片尽可能与颈内动脉平行。尽管手术病情平稳，但术后血管造影仍发现有一小的动脉瘤残颈。
评论：（1）位于眼动脉起源近端的动脉瘤（C2段）是最难夹闭的动脉瘤之一，即使广泛去除视神经管的上壁。具体的困难程度取决于动脉瘤颈的位置和动脉瘤是指向内侧（指向视神经）还是腹侧（指向颅底）。由于以下的两个原因，除非动脉瘤很小，否则用一个瘤夹完全夹闭瘤颈通常是不可能的。第一个原因是：动脉瘤通常从颈内动脉向背内侧弯曲的部分突向内侧，因此，对一个宽颈的动脉瘤，其颈的近侧部分或远侧部分就可能有一小部分无法夹闭。第二个原因是：位于动脉瘤后方的骨性结构阻碍动脉瘤夹下方叶片的插入。有3/8的这种动脉瘤（包括目前这位病人）会有小的残颈。如果动脉瘤位于颈内动脉的远侧部分，那么完全夹闭瘤颈就容易一些。这时可以用一个成角的环形动脉瘤夹，因为动脉可以包在环内，此时动脉瘤后方无骨性结构阻碍。（2）在大部分情况下，切除位于颈内动脉上方的前床突没有必要，因为主要目的是使视神经得以活动以便牵开，而不是使颈内动脉活动，后者通常是灾难性的。（3）在这个位置的动脉瘤如果术中破裂，无法临时阻断颈内动脉近侧端。因此建议预先暴露颈部的颈动脉，尽管我们的这类病人从未发生术中破裂。作为紧急措施，用手指压迫没有暴露出的颈部的颈动脉结合术中诱导低血压，也会有效。
例2 三动脉瘤（右侧）
[译文]
术前三周，这位63岁的男性病人曾有过一次严重的蛛网膜下腔出血，但手术时神经系统查体已正常。
手术。采用右侧额颞入路。这三个动脉瘤中有一个位于左侧颈内动脉的少见位置上，一个位于右颈内动脉近侧，另一个为右大脑中动脉动脉瘤。孤立右侧大脑中动脉动脉瘤后再处理左颈内动脉动脉瘤。最初，我犹豫着是从左侧视神经的哪一侧，上面还是下面，插入动脉瘤夹，以及用什么形状的动脉瘤夹，后来，我用了一个刺刀形3号动脉瘤夹从视神经下方插入成功夹闭了动脉瘤。位于右侧颈内动脉近端的第二个动脉瘤，在技术上是很难的。它的圆顶部与小脑幕及前床突粘连，并且挡住了颈内动脉近侧端，仔细将动脉瘤的内侧壁推向外侧才显露出了颈内动脉内侧端。夹闭很成功，尽管位于动脉瘤后方的骨性结构妨碍瘤夹下方叶片的插入。位于大脑中动脉上的第三个动脉瘤很简单。术后过程很顺利。
评论。（1）本例中，位于左颈内动脉的动脉瘤是从对侧入路夹闭的，因为另两个动脉瘤位于右半球。然而，只有在特别情况下才能选择对侧入路来夹闭动脉瘤，因为临时隔离动脉瘤是不可能的，如果动脉瘤破裂将会出现灾难性后果。（2）我们曾手术过8例像本病人一样的从颈内动脉背侧突出的动脉瘤。术中有3例破裂，1例动脉瘤体撕脱。因此，在我们的病人中，这类动脉瘤术中出血和手术并发症的发生率很高（50%），而其它位置的动脉瘤的发生率较低（3%）。
例3：颈内动脉分叉部动脉瘤（右）
[译文]
手术前一天，这位53岁的男性病人有过一次较轻的SAH。
手术。打开外侧裂并使之开的较大。主要是从大脑中动脉的M1段逆行接近动脉瘤，而不是从颈内动脉去接近动脉瘤。在动脉瘤的两侧发现数支穿动脉，并将之分离动脉瘤。动脉瘤夹闭很容易。术后过程平稳。
评论。当颈内动脉颅内段（C1）较长时，处理一个起源于颈内动脉分叉部远侧端的动脉瘤，应该从大脑中动脉逆行至分叉部，因为需要尽可能减少牵拉额叶。重要的是开打外侧裂以方便进行上述操作。另一个要点是：在分叉部周围通常有两条以上的重要穿通支必须保留。如果动脉瘤很大，我们必须检查以避免偶然夹闭了位于动脉瘤后方的穿通支。
例4：突向内侧的动脉瘤：夹闭与穿刺（右）
[译文]
这位64岁的妇女主诉6个月以来视力障碍，但没有发生过SAH。右眼视力0.1，左眼1.0，并存在典型的左侧同向偏盲。
手术。右颈内动脉被弯向外侧，右视神经和视交叉的右侧被拉向背内侧。奇怪的是，动脉瘤的顶部不是位于视神经之下，而是被包埋在视神经中。如图所示，在动脉瘤的上方和下方发现有两个分开的神经结构。首先，用一个直的瘤夹，长18mm，夹在离载瘤动脉3~4mm的瘤顶一侧，而不是紧靠载瘤动脉，因为当动脉瘤的颈较宽时，紧靠载瘤动脉夹闭动脉瘤会导致载瘤动脉狭窄。但这次夹闭看来只是部分成功了，因为瘤夹在不停的跳动。通过在动脉瘤和A1段之间插入的小镜子，发现动脉瘤有一残颈。然后在第一个瘤夹和颈内动脉之间放置第二个同样的瘤夹，这次跳动停止了。这个瘤夹离载瘤动脉仍足够远，以保证没有载瘤动脉狭窄的危险。然后去掉第一个瘤夹。穿刺动脉瘤体后受牵拉的视神经变得很松弛，尽管仅抽出0.5ml血液。没有沿着松弛的动脉瘤进行解剖，因为可能会损伤视神经。术后，病人的视力和视野完全恢复。
评论。（1）很罕见的是，动脉瘤不是位于视神经之后，而是位于视神经束之间。穿刺被夹闭的动脉瘤后，神经束与动脉瘤之间的解剖关系变得清楚了。视神经的交叉纤维和非交叉纤维被动脉瘤的生长所分开是很罕见的。（2）一般来说，穿刺动脉瘤不是必须的，即使动脉瘤压迫颅神经，因为动脉瘤夹闭后其占位效应会逐渐减小。然而，穿刺有如下优点：穿刺可以证实夹闭是否完全；检查位于动脉瘤之后的穿通支时较容易；有利于受损的颅神经的功能快速恢复。夹闭动脉瘤后，没有必要沿着动脉瘤进行解剖，实际上这是危险的，因为这可能损伤重要结构，如穿通支和神经。
例5：用环形瘤夹夹闭向腹侧突出的动脉瘤（左）
[译文]
术前两天，这位67岁的妇女发生了一次较轻的SAH。
手术。左侧额颞入路。动脉瘤位于左侧颈内动脉之后，像术前血管造影所示一样指向腹内侧。首先，找到后交通动脉和脉络膜前动脉。将左侧视神经牵向内侧，用一个41号直角的环形动脉瘤夹从颈内动脉近侧向远端插入并与之平行。特别注意把环的转折处准确放置在动脉瘤与后交通动脉的交界处。从切开硬脑膜到缝合硬脑膜的时间：40分钟。术后过程平稳（见例6）。
例6：动脉瘤合并三叉神经痛（右）
[译文]
这位51岁的女病人患右侧三叉神经痛1年，无SAH。
手术。采用右侧额颞入路。右颈内动脉后面发现一个大的动脉瘤。右侧后交通动脉和脉络膜前动脉均从瘤体上走行。仅可以看到接近瘤颈的动脉瘤的一小部分。只有借助于一个小镜子才可以看到瘤颈，因为瘤颈正位于颈内动脉的腹侧。用一个35号斜角环形瘤夹从颈内动脉分叉部插入，以便将叶片尖端放在后交通动脉之后。没有穿刺动脉瘤。用环形瘤夹能大大简化手术过程，因此本次手术的主要部分仅用了15分钟。术后过程平稳。3个月后三叉神经痛消失。
评论。（1）突向颈内动脉后面的动脉瘤是用直角或斜角环形瘤夹的最好适应症之一。用环形瘤夹夹闭动脉瘤比用其它方法（如结扎）或用常规瘤夹要容易得多。为防止偶然夹闭起源于颈内动脉的重要穿通支，必须选择最合适的叶片长度的瘤夹。偶尔术中缩短瘤夹叶片的尖端是可取的（见例32）。（2）特别注意保护后交通动脉和脉络膜前动脉及其分支：成角环形瘤夹拐角处或叶片尖端的位置是确认保护上述动脉的最重要点。如果后交通动脉起源于动脉瘤体上，则可以重建颈内动脉，像例9的图所示，用第二个瘤夹夹闭动脉瘤。必须强调的是：就巨大动脉瘤来说，瘤夹的叶片要放置在离颈内动脉一定距离的地方。
