变应性鼻炎基础和临床研究进展
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变应性鼻炎基础和临床研究进展
赵兰 顾之燕
我国鼻变态反应事业创建于1938年，创始人是耳鼻咽喉科、变态反应科著名专家张庆松教授。1956年北京协和医院建立了第一个变态反应科专业。1981年中华耳鼻咽喉科学会鼻科学组下设变态反应学组。改革开放以来，国际间的广泛学术交流促进了变态反应学的发展。近20年全国各大、中医院都相继开展了变态反应方面的临床诊疗工作，科研工作也在不少医院先后开展起来，取得了很大的成就。
花粉症较常年性变应性鼻炎的基础和临床研究更多、更深入。我国花粉症的患病率和发病率尚无确切统计数字，个别地区如1980年乌鲁木齐市调查患病率为0.93%～1.74%，个别地区（宁夏泉七沟）1978年发病率达4.97%。通过全国各地的调查证实蒿属（Artemisia）花粉为华北、东北和西北地区花粉症的主要致敏原；苋科（Amaranthaceae）花粉为广州地区主要致敏花粉；上海地区主要致敏花粉为大麻（Cannabis）、草（Humulus）。《中国气传致敏花粉调查》一书的出版填补了我国这方面的空白。应用免疫学的方法检测出几种主要的致敏花粉间无完全交叉变应原性，但在不同的花粉间存在不完全交叉变应原性，其中以蒿属花粉变应原性最复杂，与多种花粉变应原之间有部分交叉变应原性，为分析花粉变应原皮肤试验结果和免疫治疗正确选择花粉变应原种类提供了重要参考资料。沈阳等地区发现大面积豚草（Ambrosia）生长，并发现一批豚草花粉症患者，据调查1985年沈阳地区豚草花粉症的患病率为1.52％，似有逐渐取代蒿属花粉症的趋势。
真菌致敏可引起变应性鼻炎，主要致敏真菌为青霉属（Penicillium）、曲霉属（Aspergillus）、交链孢霉属（Alternaria）等，免疫学分析证实其与几种主要致敏花粉如蒿、藜（Chenopodium）、玉米（Zea mays）、槭（Acer negundo）等之间并无交叉变应原性。变应性真菌性鼻窦炎已引起学者们的重视，它是不同于真菌致敏变应性鼻炎和鼻窦真菌病的一个疾病实体。
1990年在乌鲁木齐召开全国鼻科学术会议，讨论并制定了变应性鼻炎诊断标准和疗效评定标准，这是在中华医学会耳鼻咽喉科分会主任委员、中华耳鼻咽喉科杂志总编姜泗长院士的倡议和指导下进行的，是中华耳鼻咽喉科学会制定的第一个诊疗标准，为变应性鼻炎的临床诊治和研究制定了统一标准。执行6年以来，共同的认识是这一标准符合我国国情，适用于各级医疗机构，显示了其必要性和成功的作用，促进了变应性鼻炎的临床研究和基础研究。鉴于学科的迅速发展和各级医疗单位条件和设备的改善，显示出对标准作修订与补充的必要性，于1997年11月在海口召开的全国鼻科学术会议上进行了修订，使标准更加完善与充实（详见本刊1998年第3期第134页）。
变应性鼻炎发病机理研究方面80年代的研究主要局限于特异型IgE介导的I型变态反应范畴内，进行了花粉症患者的鼻分泌物中分泌性IgA的测定和血清和鼻分泌物中特异性IgE的测定等。90年代以来研究集中涉及到神经递质、细胞因子、内分泌和嗜酸粒细胞阳离子蛋白（eosinophil cationic protein,ECP）等。
通过研究基本上阐明了变应性鼻炎虽属I型变态反应，但其临床过程常表现为慢性迁延性的机理，对鼻粘膜接触变应原后所致的迟发相反应（late phase reaction）研究尚属缺乏，仅见有变应原皮肤试验迟发相反应的观察。鼻粘膜迟发相反应更相似于临床发病，是研究变应性鼻炎病理生理学、药物治疗学的良好疾病模型。对变应性鼻炎的主要介质——组胺进行了系统研究，证实组胺在变应性鼻炎反应的多个环节中起主导作用，特别是在炎症开始阶段中有重要作用，肥大细胞脱颗粒释放组胺和其他介质的同时，也激活了一些细胞，导致细胞因子和ECP等释放，后者具有很强的促炎作用，并能进一步活化淋巴细胞、巨噬细胞、嗜酸粒细胞和中性粒细胞等，再次引起介质和细胞因子释放，导致炎症反应的加剧，如此形成恶性循环，从而使变应性鼻炎病情迁延，这就是为什么应用抗组胺药作为变应性鼻炎首选药物的同时提倡联合用药和交替用药的原因。
鼻分泌物中P物质（substance P,SP）和P物质受体（substance P receptor, SPR）的测定发现发病时鼻分泌物中SP含量明显高于对照组；实验证实SPR广泛分布于变应性鼻炎动物模型的鼻粘膜上皮细胞、血管内皮细胞、腺细胞和导管、肥大细胞、嗜酸粒细胞、浆细胞等。据此提出辣椒辣素（capsaicin, SP耗竭剂）治疗变应性鼻炎，并取得良好效果。变应性鼻炎患者血清及鼻分泌物中可溶性白介素-2受体（soluble interleukin-2 receptor, SIL-2R）水平明显升高；测定变应性鼻炎脱敏治疗前后血浆前列腺素E2（prostaglandin E2,PGE2）及环核苷酸（cyclic 3',5' adenosine monophosphate, cAMP）水平和常年性变应性鼻炎血浆及鼻分泌物中环核苷酸、环磷酸鸟苷（cyclic 3',5'guanosine monophosphate, cGMP）及Ca2+、Na+、K+的含量，结果提示环核苷酸、Ca2+均参与变应性鼻炎的发病。
对变应性鼻炎患者鼻分泌物中嗜酸粒细胞阳离子蛋白和鼻粘膜刮片主要碱性蛋白（major basic protein, MBP）进行检测，证实嗜酸粒细胞释放的碱性颗粒蛋白可活化变应性炎症反应，从而对变应性鼻炎症状的发生和发展产生影响。
变应性炎症反应中细胞间粘附分子（intercellular adhesion molecule, ICAM）起着主要作用，应用反转录聚合酶链反应（reverse transcriptive polymerase chain reaction）检测蒿属花粉症患者下鼻甲粘膜上皮细胞ICAM-1 mRNA表达，证实发病季节中上皮细胞表达ICAM-1，而在非发病季节中ICAM-1表达为阴性。
实验性变应性鼻炎动物模型（应用蒿属花粉和卵清蛋白分别致敏家兔）研究成功，为进一步研究变应性鼻炎的发病机理及治疗提供了新的途径。通过动物模型观察鼻粘膜的改变，发现鼻粘膜有明显的变应性炎症反应，提示对变应性鼻炎治疗中鼻腔局部用药的重要性。用二异氰酸甲苯酯（toluene diisocyanate, TDI）滴鼻建立鼻超敏反应动物实验模型，证实雌激素水平可促使鼻超敏反应动物模型早熟，并证实：①粘膜中肥大细胞表达雌激素受体；②外源性雌二醇可上调鼻粘膜中肿瘤坏死因子-α水平，是为雌激素参与炎症反应的机制之一。
常年性鼻炎是70年代提出的一个新的疾病命名，80年代初引入国内后已得到广大鼻科学同仁的认可，是指一组临床表现相似而病因和发病机理完全不同的常年发病的鼻部疾病，包括变应性和非变应性2类鼻炎，丰富了常年性变应性鼻炎的诊断和鉴别诊断，从而也提高了治疗效果。
由于有效药物的不断问世，药物治疗在变应性鼻炎治疗中的重要性更加突出。免疫治疗也有一定的疗效，已有花粉症快速免疫治疗的报道，其疗效不亚于常规免疫治疗。此外，筛前神经切断和电灼术（研究证实筛前神经中有胆碱能纤维）、电灼蝶腭神经节后纤维和下鼻甲部分切除术（研究证实下鼻甲粘膜中有胆碱能微神经节分布）、翼管神经切断及冷冻术，以及YAG激光、冷冻、微波等治疗都有良好的近期疗效，远期疗效尚待观察。上述治疗只有在药物治疗和免疫治疗效果不满意时才考虑采用。
作者单位： 830000 新疆医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科(赵兰)；中华医学会(顾之燕)
赵兰 顾之燕
我国鼻变态反应事业创建于1938年，创始人是耳鼻咽喉科、变态反应科著名专家张庆松教授。1956年北京协和医院建立了第一个变态反应科专业。1981年中华耳鼻咽喉科学会鼻科学组下设变态反应学组。改革开放以来，国际间的广泛学术交流促进了变态反应学的发展。近20年全国各大、中医院都相继开展了变态反应方面的临床诊疗工作，科研工作也在不少医院先后开展起来，取得了很大的成就。
花粉症较常年性变应性鼻炎的基础和临床研究更多、更深入。我国花粉症的患病率和发病率尚无确切统计数字，个别地区如1980年乌鲁木齐市调查患病率为0.93%～1.74%，个别地区（宁夏泉七沟）1978年发病率达4.97%。通过全国各地的调查证实蒿属（Artemisia）花粉为华北、东北和西北地区花粉症的主要致敏原；苋科（Amaranthaceae）花粉为广州地区主要致敏花粉；上海地区主要致敏花粉为大麻（Cannabis）、草（Humulus）。《中国气传致敏花粉调查》一书的出版填补了我国这方面的空白。应用免疫学的方法检测出几种主要的致敏花粉间无完全交叉变应原性，但在不同的花粉间存在不完全交叉变应原性，其中以蒿属花粉变应原性最复杂，与多种花粉变应原之间有部分交叉变应原性，为分析花粉变应原皮肤试验结果和免疫治疗正确选择花粉变应原种类提供了重要参考资料。沈阳等地区发现大面积豚草（Ambrosia）生长，并发现一批豚草花粉症患者，据调查1985年沈阳地区豚草花粉症的患病率为1.52％，似有逐渐取代蒿属花粉症的趋势。
真菌致敏可引起变应性鼻炎，主要致敏真菌为青霉属（Penicillium）、曲霉属（Aspergillus）、交链孢霉属（Alternaria）等，免疫学分析证实其与几种主要致敏花粉如蒿、藜（Chenopodium）、玉米（Zea mays）、槭（Acer negundo）等之间并无交叉变应原性。变应性真菌性鼻窦炎已引起学者们的重视，它是不同于真菌致敏变应性鼻炎和鼻窦真菌病的一个疾病实体。
1990年在乌鲁木齐召开全国鼻科学术会议，讨论并制定了变应性鼻炎诊断标准和疗效评定标准，这是在中华医学会耳鼻咽喉科分会主任委员、中华耳鼻咽喉科杂志总编姜泗长院士的倡议和指导下进行的，是中华耳鼻咽喉科学会制定的第一个诊疗标准，为变应性鼻炎的临床诊治和研究制定了统一标准。执行6年以来，共同的认识是这一标准符合我国国情，适用于各级医疗机构，显示了其必要性和成功的作用，促进了变应性鼻炎的临床研究和基础研究。鉴于学科的迅速发展和各级医疗单位条件和设备的改善，显示出对标准作修订与补充的必要性，于1997年11月在海口召开的全国鼻科学术会议上进行了修订，使标准更加完善与充实（详见本刊1998年第3期第134页）。
变应性鼻炎发病机理研究方面80年代的研究主要局限于特异型IgE介导的I型变态反应范畴内，进行了花粉症患者的鼻分泌物中分泌性IgA的测定和血清和鼻分泌物中特异性IgE的测定等。90年代以来研究集中涉及到神经递质、细胞因子、内分泌和嗜酸粒细胞阳离子蛋白（eosinophil cationic protein,ECP）等。
通过研究基本上阐明了变应性鼻炎虽属I型变态反应，但其临床过程常表现为慢性迁延性的机理，对鼻粘膜接触变应原后所致的迟发相反应（late phase reaction）研究尚属缺乏，仅见有变应原皮肤试验迟发相反应的观察。鼻粘膜迟发相反应更相似于临床发病，是研究变应性鼻炎病理生理学、药物治疗学的良好疾病模型。对变应性鼻炎的主要介质——组胺进行了系统研究，证实组胺在变应性鼻炎反应的多个环节中起主导作用，特别是在炎症开始阶段中有重要作用，肥大细胞脱颗粒释放组胺和其他介质的同时，也激活了一些细胞，导致细胞因子和ECP等释放，后者具有很强的促炎作用，并能进一步活化淋巴细胞、巨噬细胞、嗜酸粒细胞和中性粒细胞等，再次引起介质和细胞因子释放，导致炎症反应的加剧，如此形成恶性循环，从而使变应性鼻炎病情迁延，这就是为什么应用抗组胺药作为变应性鼻炎首选药物的同时提倡联合用药和交替用药的原因。
鼻分泌物中P物质（substance P,SP）和P物质受体（substance P receptor, SPR）的测定发现发病时鼻分泌物中SP含量明显高于对照组；实验证实SPR广泛分布于变应性鼻炎动物模型的鼻粘膜上皮细胞、血管内皮细胞、腺细胞和导管、肥大细胞、嗜酸粒细胞、浆细胞等。据此提出辣椒辣素（capsaicin, SP耗竭剂）治疗变应性鼻炎，并取得良好效果。变应性鼻炎患者血清及鼻分泌物中可溶性白介素-2受体（soluble interleukin-2 receptor, SIL-2R）水平明显升高；测定变应性鼻炎脱敏治疗前后血浆前列腺素E2（prostaglandin E2,PGE2）及环核苷酸（cyclic 3',5' adenosine monophosphate, cAMP）水平和常年性变应性鼻炎血浆及鼻分泌物中环核苷酸、环磷酸鸟苷（cyclic 3',5'guanosine monophosphate, cGMP）及Ca2+、Na+、K+的含量，结果提示环核苷酸、Ca2+均参与变应性鼻炎的发病。
对变应性鼻炎患者鼻分泌物中嗜酸粒细胞阳离子蛋白和鼻粘膜刮片主要碱性蛋白（major basic protein, MBP）进行检测，证实嗜酸粒细胞释放的碱性颗粒蛋白可活化变应性炎症反应，从而对变应性鼻炎症状的发生和发展产生影响。
变应性炎症反应中细胞间粘附分子（intercellular adhesion molecule, ICAM）起着主要作用，应用反转录聚合酶链反应（reverse transcriptive polymerase chain reaction）检测蒿属花粉症患者下鼻甲粘膜上皮细胞ICAM-1 mRNA表达，证实发病季节中上皮细胞表达ICAM-1，而在非发病季节中ICAM-1表达为阴性。
实验性变应性鼻炎动物模型（应用蒿属花粉和卵清蛋白分别致敏家兔）研究成功，为进一步研究变应性鼻炎的发病机理及治疗提供了新的途径。通过动物模型观察鼻粘膜的改变，发现鼻粘膜有明显的变应性炎症反应，提示对变应性鼻炎治疗中鼻腔局部用药的重要性。用二异氰酸甲苯酯（toluene diisocyanate, TDI）滴鼻建立鼻超敏反应动物实验模型，证实雌激素水平可促使鼻超敏反应动物模型早熟，并证实：①粘膜中肥大细胞表达雌激素受体；②外源性雌二醇可上调鼻粘膜中肿瘤坏死因子-α水平，是为雌激素参与炎症反应的机制之一。
常年性鼻炎是70年代提出的一个新的疾病命名，80年代初引入国内后已得到广大鼻科学同仁的认可，是指一组临床表现相似而病因和发病机理完全不同的常年发病的鼻部疾病，包括变应性和非变应性2类鼻炎，丰富了常年性变应性鼻炎的诊断和鉴别诊断，从而也提高了治疗效果。
由于有效药物的不断问世，药物治疗在变应性鼻炎治疗中的重要性更加突出。免疫治疗也有一定的疗效，已有花粉症快速免疫治疗的报道，其疗效不亚于常规免疫治疗。此外，筛前神经切断和电灼术（研究证实筛前神经中有胆碱能纤维）、电灼蝶腭神经节后纤维和下鼻甲部分切除术（研究证实下鼻甲粘膜中有胆碱能微神经节分布）、翼管神经切断及冷冻术，以及YAG激光、冷冻、微波等治疗都有良好的近期疗效，远期疗效尚待观察。上述治疗只有在药物治疗和免疫治疗效果不满意时才考虑采用。
作者单位： 830000 新疆医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科(赵兰)；中华医学会(顾之燕)
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